La Nutrición

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 36
LUIS ALBERTO ÁNGEL
MD. Profesor Titular, Unidad de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Jefe Departamento de Nutrición, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, D. C.

Dietas

Siempre que proferimos el término dieta nos estamos refiriendo a una forma de alimentación específica y con un fin determinado y para sujetos en dos posibles categorías, tal como los define el diccionario: “régimen que se manda a observar a los enfermos o convalecientes en el comer y beber” y “privación completa de comer”.

La primera puede resultar obvia, lógica y necesaria en las múltiples enfermedades en que la alimentación debe modificarse para favorecer la recuperación de la normalidad y es a la que dedicaremos el capítulo.

La segunda corresponde a una conducta o comportamiento que se usa y ha usado mucho en el tiempo con fines diversos:

Forma de castigo y de presión utilizada ampliamente en la historia del hombre en forma masiva, como ha sucedido en las guerras de la humanidad sitiando ciudades y pueblos enteros para finalmente someterlos; de manera individual, como métodos de tortura o como castigo a prisioneros y que corresponde literalmente al régimen de “pan y agua” en gran número de culturas; el ayuno voluntario como parte de una filosofía de vida, como una manera de purificar el espíritu a través del ayuno alimentario constante o intermitente, frecuente en numerosas religiones:

La vigilia de los cristianos, el ramadán del islamismo, el ayuno del budismo, etc; como método de protesta ante una sociedad o comunidad se han utilizado ampliamente las huelgas de hambre, apelando a los principios humanitarios de sus opositores, tal como la realizada en la India por M. Ghandi y en numerosas oportunidades a lo largo y ancho del planeta, especialmente durante el siglo pasado; finalmente, la restricción alimentaria como parte de un objetivo autodeterminado, en ausencia de enfermedad, para obtener cambios en el aspecto y composición corporal favorables desde el punto de vista personal y social, especialmente entre las mujeres jóvenes.

Todos conducen de una manera u otra a condiciones patológicas físicas y mentales dependiendo de la severidad y duración de la dieta.

Puesto que existen numerosas enfermedades relacionadas con el consumo de ciertos alimentos y la cantidad o calidad de los mismos, igualmente podríamos establecer un número no menos importante de dietas para prevenir, reducir o evitar sus manifestaciones.

Un cubrimiento completo por tanto es casi imposible de lograr y nos referiremos a las más importantes.

El hombre es un animal omnívoro debido a que sólo de esa manera puede obtener todos los nutrimentos necesarios para mantener un estado saludable normal.

Así, en cualquier condición su alimentación debe incluir todos los grupos de alimentos y por tanto debe cumplir con la premisa de ser “completa, equilibrada, suficiente y adecuada (CESA)” para su condición física y para sus actividades básicas, laborales y recreativas.

Dieta y obesidad

La dieta en la obesidad está dirigida estrictamente a resolver la causa final en esta enfermedad, es decir, el balance energético positivo excesivo con acumulación de grasa más allá de 25 ó 30% del peso corporal, el cual por lo general se instaura en un período de meses o años.

La solución simple correspondería a la realización de un balance negativo entre los aportes y el gasto, invirtiendo el proceso mediante una restricción del primero y aumento del segundo.

Mientras más negativa sea la diferencia, la reducción ponderal será mayor en un período determinado.

A pesar de la simplicidad y de la lógica mencionada, la puesta en marcha suele ser difícil y por ende sus resultados con gran frecuencia decepcionantes.

El éxito dependerá de que la dieta cumpla con la sigla mencionada más atrás, CESA, tanto para las personas que están bajando de peso y así evitar complicaciones nutricionales, como para aquellas que han logrado reducir el peso y desean mantenerlo estable a largo plazo.

(Lea También: Dieta e Hipertensión Arterial)

Puesto que dieta implica restricción, casi siempre implica un balance energético negativo que naturalmente produce una reducción de la masa corporal, especialmente de la grasa, si ésta se mantiene por un tiempo suficiente.

Esto explica el porqué de la eficacia de todas las dietas descritas en los tratados de nutrición y publicaciones de toda índole, con reducciones ponderales que son dependientes del tiempo que se mantenga y de la severidad o grado de deprivación logrado.

El problema esencial radica en el incumplimiento del requisito formal de la sigla CESA, con la producción de efectos secundarios, la deficiente adaptación de cada dieta al sujeto en particular, la monotonía o inanición extremas y el hecho de realizarse en forma temporal (días o máximo semanas), cuando el cambio debe ser permanente.

El regreso a los hábitos alimentarios que originaron y sostuvieron el estado mórbido de sobrepeso garantiza indefectiblemente su reaparición.

El tratamiento de la obesidad requiere de una restricción calórica sostenida correspondiente a 20%-30% del consumo alimentario global, hasta llegar en forma progresiva a un consumo entre 1200 y 1500 Kcal/día, que debe sostenerse hasta lograr el peso fijado como meta.

La eficiencia se aumenta si en forma concomitante se incrementa la actividad física diaria, para la cual existen dos alternativas.

La primera, corresponde a las prácticas deportivas aeróbicas (ejercicios y danza aeróbicos, bicicleta, natación, marcha, trote) por períodos de 30 minutos al menos tres veces por semana. El segundo, se refiere al incremento de la actividad física de mediana intensidad, sin carácter deportivo, realizada en forma fragmentada a lo largo del día, en períodos más cortos de 10 a 15 minutos para completar al menos 30 minutos por día y la modificación de ciertos hábitos como subir por las escaleras a cambio del ascensor, trabajos físicos hogareños como la jardinería, ir de compras a pie, ir o regresar del trabajo a pie, etc.

Mientras mayor sea el grado de obesidad, menos posibilidad de alcanzar un peso entre los límites normales y la meta debe ser realista, de sólo 5 a 10%, con la cual se logran la mayor parte de los efectos benéficos deseados:

Mejor control de la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipidemia. Según los resultados se programará un segundo proceso de ajuste dietario y actividad física para seguir bajando de peso o para el mantenimiento del peso alcanzado, siempre teniendo presente cumplir con los postulados de la sigla CESA.

Aunque existen numerosos tipos de dietas, ninguna ha probado ser mejor que otra para la reducción de peso inicial y podemos mencionar la de las proteínas, la de Atkins, Scarsdale, macrodieta, microdieta y muy baja en calorías entre muchas otras.

Uno de los problemas importantes de algunas es la rigidez de sus menús, la monotonía de los alimentos aceptados o de su estructura en cada comida, la prohibición absoluta de ciertos alimentos de gran valor hedonístico y especialmente la falta de elementos de los sujetos para realizar ajustes en su dieta acordes con las diferentes situaciones y condiciones de la vida diaria.

Esto sólo es posible si cada individuo aprende a conocer sus requerimientos, a consumir sólo lo que requiere y degustar los alimentos por su calidad y no por su cantidad, a equilibrar la dieta con todos los grupos de alimentos y adecuarla a su condición específica.

El profesional médico y las nutricionistas deben enseñar al paciente a encontrar este punto de equilibrio mediante una discusión frecuente, orientación nutricional, educación continuada y motivación para que el cambio pueda efectuarse y mantenerse. En caso contrario el fracaso es la norma, pues ninguna dieta es mágica ni produce “cambios definitivos en el metabolismo” como creen y esperan muchos pacientes y profesionales de la salud.

Dieta y diabetes mellitus tipo-II

La diabetes mellitus tipo-II (DM-II) es una enfermedad que depende no sólo de la carga genética sino de la influencia ambiental. Como la primera no es modificable, la prevención y su manejo dependen básicamente del control del entorno, el cual está compuesto básicamente por el componente alimentario y la actividad física.

Una persona está en riesgo de desarrollar DM-II:

Cuando tiene familiares cercanos en primer grado de consanguinidad que la padecen al igual que de obesidad; ésta última, aun en ausencia de antecedente familiar, con riesgo de desarrollar la DM-II proporcional a la severidad de la sobrecarga de grasa; la resistencia a la insulina asociada con intolerancia a la glucosa y la inactividad física son también factores mayores de riesgo para su aparición.

Otros factores con asociación menos fuerte son la hipertensión arterial con hiperinsulinemia, adiposidad abdominal con relación cintura cadera mayor de 1.04 en los hombres y de 0.94 en las mujeres y el uso de glucocorticoides.

Los estudios en la actualidad muestran que la modificación de los factores con alta asociación reduce significativamente la frecuencia de aparición de DM-II en el tiempo, la cual es evidente desde el primer año de la intervención y su efecto se mantiene al menos hasta por cuatro años en un estudio y por seis en el otro.

Esto ha sido logrado siguiendo la dieta denominada “de primer paso” y recomendada para la reducción del colesterol, consistente en la reducción de peso en 5% o mayor, disminución del consumo de grasa saturada a menos de 10% de las calorías totales diarias, de la grasa total a menos de 30% y aumento del consumo de fibra en 15 g/d, junto con el aumento de la actividad física de tipo aeróbico.

Estas medidas redujeron el riesgo de desarrollo de la DM-II en 58% en ambos estudios, previniendo un caso de DM-II por cada siete sujetos tratados por tres años y un caso por cada cinco sujetos tratados por cinco años, lo cual se considera bastante efectivo.

Por otra parte, una vez instaurada la DM-II se impone un manejo dietario específico:

A fin de evitar o retrasar las lesiones macro y microvasculares de los órganos blanco: retina, corazón, sistema nervioso central y periférico, riñón, arterial (aorta, ilíacas y de extremidades inferiores), lo cual ha sido demostrado ampliamente en estudios de cohortes.

En este caso las recomendaciones incluyen un aporte energético entre 25 y 30 kcal/kg/d asociado a la denominada “Dieta Mediterránea”, la cual contiene 55% de carbohidratos (preferiblemente sin azúcar o pequeñas cantidades), 15% de proteínas, 30% de grasas con aporte de monoinsaturadas mayor a 15%; 20 a 30 g/d de fibra y 300 mg/d o menos de colesterol.

Esta dieta produce reducción significativa en los desenlaces anotados, con un mejor control de los niveles de glicemia e insulina y reduce los niveles séricos de colesterol total, triglicéridos y VLDL.

El incremento del aporte de fibra dietética puede a su vez aumentar significativamente el efecto en los parámetros antes mencionados, tanto si se realiza mediante la adición de la fibra en forma de suplemento o con alimentos ricos especialmente en fibra soluble: melón, toronja, calabaza, papaya, uvas, avena, granola y las leguminosas.