Enfermedades Pulmonares, Evolución. Anexo

MEDICINA FAMILIAR
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Evolución

La evolución de la neumonía se puede dividir en tres periodos, uno inicial de estabilidad clínica que ocupa las primeras 24 a 72 horas, en el cual se estabiliza la presión arterial, disminuye la taquicardia, la disnea, el paciente se siente mejor y comienza a disminuir la fiebre.

En este periodo la radiografía de tórax permanece igual o los infiltrados pueden aumentar un poco. Hacia el tercer día, la fiebre desaparece, los glóbulos blancos disminuyen y hay mejoría clínica. El período de resolución tarda cuatro a seis semanas, con mejoría del estado general, recuperación de la función pulmonar y resolución de los infiltrados de la radiografía del tórax. Los pacientes de edad, con comorbilidad múltiple, alcohólicos, con neumonía severa o con bacteremia tienen una evolución más lenta.

En las primeras 72 horas, además de los antibióticos el manejo se centra en cuidados hemodinámicos y respiratorios, no se deben cambiar los antibióticos a menos que se presente un deterioro rápido y progresivo; se deben revisar los cultivos y hacer un cuadro hemático hacia el tercer día. Si en este momento la evolución no es adecuada se debe revisar la sensibilidad del germen cultivado, pensar en gérmenes que no estén cubiertos por el tratamiento iniciado o resistentes, buscar complicaciones (derrame pleural, absceso, infección a distancia etc) y evaluar otros diagnósticos diferenciales (TEP, cáncer, bronquiolitis, neumonías no infecciosas).

En este proceso se debe tomar una nueva radiografía de tórax, si es necesario una TAC y una broncoscopia para tomar cultivos y biopsia.

Duración de la terapia

Los pacientes ambulatorios y los pacientes hospitalizados sin comorbilidad que mejoran rápidamente (2 a 3 días) se deben tratar por 7 a 10 días. Los casos de neumonía severa, cuando hay comorbilidad asociada o bacteremia se deben tratar por 10 a 14 días lo mismo que las neumonías por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Los pacientes que reciben esteroides crónicamente más de 14 días.

Anexo

Categoría y calidad de la evidencia científica

Fuente

1. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am J Resp Crit Care Med Vol 163 pp 1730-1754, 2001. This official ATS Statement was adopted by the ATS Board of Directors.
2. Community acquired pneumonia in adults: guidelines for management. John C. Bartelett et al. Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000;31:347-382.

Categorías de evidencia

A Buena evidencia para recomendar su uso.
B. Evidencia moderada.
C. Poca evidencia a favor o en contra.
D. Moderada evidencia en contra.
E. Buena evidencia en contra.

Calidad de la evidencia

1. Basada en al menos un estudio clínico controlado, adecuadamente aleatorizado.
II. Basada en al menos un estudio clínico no aleatorizado, en estudios de cohorte o casos y controles (preferiblemente en mas de un centro) o en resultados dramáticos de experimentos no controlados.
III. Basada en el concepto de autoridades con experiencia clínica, estudios descriptivos, o informes de Comités de expertos.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica-EPOC

Tablas de evidencia

Las tablas de evidencia son basadas en la guía del grupo de EPOC y asma del departamento de veteranos de los Estados Unidos (1) la cual fue realizada con base en las recomendaciones de: Agency for Healthcare Research and Quality (USA).

(Lea También: Enfermedades Pulmonares, Medidas Preventivas)

Evidencia

1. Experimentos clínicos, aleatorizados, grandes con resultados claramente diferentes
2. Pequeños experimentos clínicos, aleatorizados, con resultados inciertos.
3. Estudios no aleatorizados, con controles contemporáneos.
4. Estudios no aleatorizados, controles históricos y opinión de expertos.
5. Estudios no controlados, series de casos, opinión de expertos

Clasificación de la evidencia
A	B	C
Experimentos aleatorizados, (nivel 1)	Estudios clínicos bien diseñados (nivel 2)	Concenso de expertos controlados (niveles 3, 4, 5)

Recomendación

Nivel 1. Usualmente indicada, aceptada como útil y efectiva.
Nivel 2a. Aceptable, de eficacia incierta puede ser controvertida. Puede ser útil, no es peligrosa.
Nivel 2b. Aceptable, de eficacia incierta o controvertida. Puede ser útil y no es peligrosa.
Nivel 3. No aceptable, eficacia incierta y puede ser peligrosa.

Definición

Como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se agrupan varias enfermedades caracterizadas por obstrucción crónica, difusa, irreversible y progresiva de las vías aéreas, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón. Incluye el enfisema, la bronquitis crónica obstructiva y el asma crónica irreversible del adulto.

Enfisema: se define en términos anatómicos como la dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, con destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis. Hay dos tipos, acinar próxima o centrilobulillar y acinar distal o panlobulillar.

El paraseptal, las bulas aisladas y la dilatación alveolar por tracción o fibrosis no hacen parte del enfisema.

Bronquitis crónica

Tos y expectoración casi todos los días durante tres o mas meses al año por dos o más años consecutivos, acompañados de obstrucción al flujo de aire y siempre que estos síntomas no sean producidos por otra enfermedad. Esto implica la confirmación de obstrucción de las vías aéreas por espirometria y descartar otras enfermedades como la tuberculosis, bronquiectasias, asma, fibrosis quística, neumoconiosis, cáncer broncogénico, etc.

Asma

Es una entidad aparte de la EPOC, caracterizada por inflamación de las vías aéreas, obstrucción variable de las vías aéreas e hiperreactividad bronquial. Cuando la obstrucción es completamente reversible no se llama EPOC; Algunos casos crónicos y severos en adultos llegan a obstrucción severa e irreversible y este tipo de asma se puede incluir en el EPOC. Algunos pacientes con EPOC pueden tener un componente de hiperreactividad bronaquial.

Diagnóstico

Clínicamente se presenta con disnea, tos y expectoración, síntomas leves inicialmente intermitentes que los pacientes identifican como “gripas frecuentes” o “tos de fumador”; los síntomas aumentan con los años hasta causar severa limitación funcional y se acompañan de periodos de exacerbación.

En el inicio, el examen físico y la radiografía del tórax son normales y además de síntomas leves el único hallazgo anormal puede ser la espirometría; luego aparecen estertores, aumento del tiempo espiratorio, sibilancias o roncus con la espiración forzada.

En la bronquitis crónica hay tos, secreciones bronquiales, cianosis, edema e hiperhemia conjuntival, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, edema de miembros inferiores etc. En el enfisema hay poca tos, predomina la disnea, bajo peso, aumento del diámetro A-P del tórax, disminución de los ruidos respiratorios, uso de músculos accesorios de la respiración.

El examen que permite identificar la EPOC es la espirometría, la cual muestra un defecto ventilatorio obstructivo que aparece mucho antes que los síntomas clásicos descritos, por lo que todo paciente con factores de riesgo debe tener una espirometría.

La severidad de la obstrucción se cuantifica con el VEF1 (leve = VEF1 50 a 79%, moderada 35 a 49% y severa <35%). Cuando la obstrucción es moderada o severa aparece disnea, hipoxemia, hipercapnia, poliglobulia, hipertensión pulmonar, Cor pulmonale. Todo paciente en quien se sospeche EPOC debe tener unos exámenes básicos con el objeto de establecer el diagnóstico, la severidad de la enfermedad, excluir otras enfermedades y definir el tratamiento.

Tabla de evidencia
	Referencias	Grado	Recomendación
Definición Severidad	ATS, ERS ATS, ERS	C C	1 1
*American Thoracic Society (2), European Respiratory Society (3)

Exámenes básicos

La radiografía del tórax solo es anormal cuando la enfermedad está avanzada, pero se debe tomar siempre para descartar otras causas de tos y disnea.

La espirometría (curva flujo/volumen) con respuesta al broncodilatador es indispensable para hacer el diagnóstico. Sin obstrucción no hay EPOC, además permite graduar la severidad de la alteración ventilatoria y evaluar si hay respuesta al broncodilatador.

Los gases arteriales no son indispensables en la enfermedad leve, pero son la base para determinar la indicación de oxigenoterapia.

La baciloscopia seriada se debe hacer en todo paciente con expectoración de más de dos semanas de evolución, y la hemoglobina y el hematocrito que son un índice indirecto de hipoxemia.

En los casos moderados, severos o cuando la disnea, la poliglobulia o la hipertensión pulmonar son desproporcionadas a la alteración obstructiva se deben hacer volúmenes pulmonares, difusión de CO, electrocardiograma, oximetría nocturna, y en casos especiales prueba de ejercicio cardiopulmonar.

El TAC de alta resolución y la difusión de CO permiten confirmar el diagnostico de enfisema, pero no son indispensables en todos los pacientes.

Tratamiento

No existe tratamiento curativo, este se dirige a evitar el progreso de la enfermedad y sus complicaciones, a mantener la mejor función pulmonar posible, a controlar y aliviar los síntomas, y mantener la calidad de vida.