Enfermedades Intersticiales del Pulmón

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Generalidades

Las enfermedades intersticiales del pulmón comprenden un grupo muy amplio y heterogéneo de más de 150 entidades diferentes, que tienen como característica fundamental el compromiso del intersticio pulmonar. Algunas lo hacen como parte de una enfermedad sistémica y otras solo comprometen el pulmón.

La gran mayoría son de evolución crónica e insidiosa, con una primera etapa predominantemente inflamatoria, denominada fase de alveolitis, seguida de una etapa crónica y progresiva de fibrosis. Comparten características clínicas, radiológicas y funcionales por lo que se agrupan bajo el término genérico de Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID).

(Lea También: Enfermedades Digestivas)

Patogenia de las enfermedades intersticiales

Los fenómenos que conducen a la enfermedad intersticial del pulmón son en extremo complejos y no pueden se atribuidos a una sola célula ni a un solo mecanismo patogénico. En su desarrollo se requiere la participación de varias células y múltiples mecanismos que interactúen para promover o estimular la inflamación y la fibrosis, y/o para frenar o inhibir la producción de sustancias antifibrogénicas.

El daño inicial ocurre siempre en las células epiteliales tipo I o en las células endoteliales, dependiendo de la vía de ingreso del agente agresor.

Después del daño celular epitelial, se presenta edema y hemorragia, en oportunidades con depósito de fibrina en las paredes alveolares lo que se conoce como membrana hialina; luego los macrófagos y las células mesenquimales activadas producen sustancias (Interleuquina I, factor de necrosis tumoral, leucotrieno B4, e interleuquina 5) que atraen neutrófilos y eosinófilos. Estas nuevas células atraídas al foco de inflamación liberan sus enzimas proteolíticas y sus radicales libres ocasionando mayor daño en el epitelio y endotelio, ampliándose y perpetuándose el fenómeno.

De otra parte, el endotelio lesionado produce moléculas de adhesión ICAM (Moléculas de adhesión intercelular) y las VCAM (Moléculas de adhesión de células vasculares) que tienen la propiedad de “fijar” a los leucocitos circulantes pues reaccionan con otras moléculas, las integrinas (CD11 CD18), localizadas en sus membranas.

En donde quiera que se encuentre una molécula de adhesión con una integrina, el leucocito es fijado al endotelio y pasa al sitio de inflamación. El daño celular ocasiona disrrupción de las uniones celulares y daño en la membrana basal, lo que permite que la fibrina se ponga en contacto con la fibronectina de la matriz dando comienzo a la fibrosis.

Luego de dos a cuatro días, los neutrófilos son reemplazados por linfocitos y simultáneamente los neumocitos tipo II pierden sus organelos, proliferan y se diseminan por la superficie alveolar para reemplazar a los neumocitos tipo I dañados. En una primera instancia se diseminan como células cuboidales, ocasionando el aspecto histológico denominado “cuboidalización del epitelio”.

Al parecer la epitelización por parte de los neumocitos II se hace normal en aquellos sitios en donde la membrana basal se mantuvo indemne, pero no en donde fue lesionada. La pared alveolar se observa engrosada por infiltración de fibroblastos y células inflamatorias. Posteriormente se comienzan a organizar los exudados fibrinoides, pero no se observa neoformación vascular.

Luego de 14 días hay gran depósito de nuevo colágeno tipo I producido por los fibroblastos que se encuentran en gran cantidad. Pueden observarse distensión de espacios aéreos y formación de panal de abejas. Si persiste la respuesta inflamatoria, se observaran focos de destrucción de la arquitectura normal del parénquima pulmonar con extensa fibrosis e infiltración de linfocitos en áreas fibróticas.

Esta respuesta no es homogénea ni sincrónica, se hace a parches alternando áreas muy comprometidas con otras normales.

Al parecer existen mecanismos hemostáticos locales que regulan el flujo sanguíneo o aéreo que hacen que la distribución del agente agresor no se realice en forma homogénea.

Clasificación

Existen muchas clasificaciones de las enfermedades intersticiales del pulmón. Las hay clínicas, radiológicas y patológicas. La más empleada, por su simplicidad, las clasifica en enfermedades de etiología conocida y no conocida.

Este último grupo abarca aproximadamente las dos terceras partes de todas las enfermedades. A su vez, cada uno de estos grupos se subdivide de acuerdo a si forman o no granulomas.

Causa conocida

Con formación de granulomas:

– Inhalación de polvos inorgánicos. Neumoconiosis. – Inhalación de polvos orgánicos. Alveolitis alérgica extrínseca. – Infecciosas: tuberculosis, Micosis.

Sin formación de granulomas:

– Infecciosas: Pneumocystis carinii, virus, micoplasma. – Drogas. – Asbestosis. – Radiación. – Inhalación de gases, humos, tóxicos. – Síndromes eosinofílicos por parásitos o drogas.

Causa desconocida

Con formación de granulomas:

– Sarcoiodosis. – Granuloma eosinofílico. – Vasculítis: granulomatosis de Wegener, angeítis alérgica de Churg & Strauss, granulomatosis broncocéntrica.

Sin formación de granulomas:

– Neumonía intersticial idiopática: fibrosis pulmonar idiopática, neumonía intersticial aguda, N. intersticial descamativa, N. intersticial no específica. – Enfermedades de colágeno: LES, A. reumatoidea, esclerodermia, Sjögren. – Histiocitosis X. – Linfangioleiomiomatosis. – Síndrome pulmonares con eosinofilia: neumonía eosinófila crónica. – Hemosiderosis pulmonar primaria. – Proteinosis alveolar. – Microlitiasis pulmonar. – Síndromes hemorrágicos pulmonares: con capilaritis: Wegener, LES, Glomerulonefritis por complejos, Vasculítis necrotizantes, Crioglobulinemia. Sin capilaritis: hemosiderosis, Goodpasture, LES – Espondilitis anquilopoyética. – Desórdenes linfoproliferativos infiltrativos del pulmón. – Amiloidosis alveoloseptal. – Carcinomatosis linfangítica.