Enfermedades Pulmonares, Beta 2 Agonistas en Exacerbación de la EPOC

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Tabla de evidencia
Intervención	Evidencia	Recomendación
Beta2-agonistas en exacerbación aguda	A	1
MNB Vs MDI con espaciador en exacerbación aguda	A	2a
Beta2-agonistas c/30 a 60 min. Si se tolera.	C	1
Broncodilatadores administrados en MNB y MDI tienen efecto similar sobre VEF1 y disnea	B	2a

Cuando se usan dosis altas se aumenta la frecuencia de efectos secundarios (temblor, arritmias), por lo que se deben usar con precaución en pacientes con enfermedad coronaria, historia de arritmias o disfunción ventricular izquierda.

Este grupo de pacientes pueden usar dosis moderadas de beta 2 agonistas y asociar dosis altas de bromuro de ipratropio con el fin de dar máxima broncodilatación con menos efectos secundarios; pero no se recomienda como único broncodilatador en exacerbación.

La dosis usual es 3 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas; en casos severos la ATS recomienda 6 a 8 inhalaciones cada 3 a 4 horas. Si no puede usar en forma correcta los inhaladores se puede dar en MNB, 0.5 mg cada 2 a 8 horas. Aún que el beneficio de asociar ß2 e ipratropio es discutido, algunos estudios muestran un mayor efecto broncodilatador de la mezcla y mejor respuesta de la exacerbación aguda; además permite usar dosis menores de ß2 y evitar los efectos secundarios de las dosis altas. Sin embargo cuando se pueden usar dosis altas de beta 2 agonista, asociar ipratropio no da beneficios adicionales en la exacerbación.

Bromuro de ipratropio en exacerbación de EPOC

Tabla de evidencia
Intervención	Evidencia	Recomendación
El ipratropio y el metaproterenol en inhalador y MNB producen aumento similar en el VEF1.	B	1
Beta-adrenérgicos y beta. Ipratropium tienen efecto aditivo en excerbación	A	2b
Fenoterol o ipratropiun solos o combinados en MNB producen igual aumento del VEF1.	B	2b
Agregar ipratropium MDI a terapia estándar no aumenta VEF1 en 24 h. Pacientes hospitalizados.	B	1
Ipratropium MDI acorta la estancia en urgencias sin cambiar VEF1 en pacientes con isoetharine NEB.	B	1

Adicionar teofilina o aminofilina al tratamiento no produce mejoría adicional en la obstrucción bronquial, en la disnea, ni en los gases arteriales. Si el paciente viene recibiendo se continua vía oral.

Los estudios sobre la utilidad de los corticosteroides en la exacerbación de EPOC no son conclusivos, generalmente tienen grupos pequeños de pacientes y muestran poca mejoría en la función pulmonar; sin embargo se usan y se recomiendan en prácticamente todos los casos a dosis de 0.6 a 0.8 mg/Kg/día de prednisona en pacientes ambulatorios; y metilprednisolona 0.5 mg/kg cada 6 horas por tres días en los pacientes hospitalizados. Se disminuyen progresivamente en la medida que mejora la exacerbación con la idea de suspenderlos en 8 a 10 días, sin embargo en algunos pacientes no se pueden retirar por completo.

Esteroides endovenosos en la exacerbación de la EPOC

Tabla de evidencia
Intervención	Evidencia	Recomendación
Corticosteroides	A	1
Metilprednisolona	A	1
Prednisona oral	A	1
Esteroides en exacerbación – ATS , ERS*	C	2a
* American Thoracic Society, European Respiratory Society.

(Lea También: Enfermedades Intersticiales del Pulmón)

Antibióticos

El papel que tiene la infección bacteriana en la patogénesis de la EPOC y en las exacerbaciones no es claro. Un meta-análisis sobre el uso de antibióticos en la exacerbación aguda mostró que en 9 de 11 estudios revisados el uso de antibióticos sí era beneficioso; además hoy se hace énfasis en que quizás las bacterias sí juegan un papel importante en la patogénesis y que tratarlas adecuadamente puede aumentar el periodo libre de exacerbación.

Los antibióticos hacen parte del tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC cuando se acompaña de fiebre o esputo purulento con predominio de neutrófilos y su selección se hace teniendo en cuenta las características del paciente y los posibles gérmenes causantes de la exacerbación (recomendación C).

1) En general los virus, principalmente influenza y rinovirus pueden ser identificados en 30% de las exacerbaciones y en 50 a 80% de los pacientes con exacerbación sin neumonía se cultivan bacterias en el esputo; generalmente H. influenzae, S. pneumoniae y M. catharralis; pero la colonización es difícil de diferenciar de la infección verdadera.

Antibióticos recomendados: amoxacilina, ampicilina; trimetropin-sulfa, tetraciclinas. 2) En los casos de EPOC severo (VEF1 50%), con enfermedades sistémicas asociadas, quienes reciben esteroides o presentan infecciones repetidas (>4 x año) además de los patógenos usuales se encuentra K. pneumoniae y con frecuencia los gérmenes son resistentes a beta-lactámicos.

Antibióticos recomendados: ciprofloxacina o cefalosporinas de tercera o betalactámicos e inhibidor de betalactamasas o macrólidos. 3) En los pacientes con bronquiectasias y expectoración purulenta permanente se encuentran además enterobacterias multiresistentes o Ps. aeruginosa. En estos pacientes o cuando falla el tratamiento inicial se recomienda:

a) hospitalizados: cefalosporina de tercera IV, ciprofloxacina IV. b) ambulatorios ciprofloxacina o cefalosporinas de tercera.

Antibióticos en exacerbación

Tabla de evidencia
Intervención	Grado de evidencia	Recomendación
Beneficio de antibiótico cuando hay cambio en la expectoración	A	2a
Beneficio de antibioticoterapia	B	1
Beneficio de la antibioticoterapia para prevenir el deterioro de la exacerbación	B	1
Beneficio clínico de la antibioticoterapia.	B	1

Terapia respiratoria, presión positiva intermitente, mucolíticos

No hay evidencia que permita recomendar ese uso rutinario de estas medidas terapéuticas.

Los pacientes con dificultad para manejar las secreciones o con secreciones bronquiales abundantes o difíciles de expectorar se benefician de maniobras como la vibración, la percusión, la tos asistida, la aceleración del flujo espiratorio (recomendación C, 2ª).

Se deben continuar solo si la terapia muestra ser efectiva. El drenaje postural y la percusión pueden aumentar la disnea y dificultad respiratoria.

Profilaxis

Los pacientes con EPOC tienen un mayor riesgo de presentar, TVP, TEP, hemorragia de vías digestivas por lo que deben recibir profilaxis. También son frecuentes las arritmias supraventriculares por lo que deben ser monitorizados si tienen enfermedad cardíaca asociada, anormalidades en los electrolitos o si necesitan dosis altas de beta 2 y teofilina.

Ventilación mecánica

Indicada cuando hay acidosis respiratoria progresiva o hipoxemia severa que no corrige con el tratamiento, cuando hay deterioro del estado de conciencia o disnea severa y signos de fatiga de los músculos respiratorios.

La ventilación mecánica busca corregir la hipoxemia, lo cual es generalmente fácil colocando FIO2 elevados (50 a 70%); corregir la acidemia extrema y dar descanso a los músculos respiratorios.

No se trata de disminuir la PaCO2 a valores normales, se busca que el pH sea mayor de 7.15 ó 7.20, no importa que la PaCO2 continúe elevada.

Las complicaciones más frecuentes al inicio de la ventilación mecánica son la hipotensión y el barotrauma que se relacionan con la hiperinflación dinámica y el aumento de la presión alveolar por colapso espiratorio precoz de las vías aéreas (“auto PEEP”). El auto-PEEP aumenta el riesgo de barotrauma, disminuye el retorno venoso, causa hipotensión y bajo gasto cardiaco, aumenta el trabajo y disminuye la fuerza y la eficiencia de los músculos respiratorios.

Se debe buscar siempre en los pacientes con EPOC y ventilación mecánica; si se encuentra se trata de disminuir mejorando la obstrucción bronquial, usando un tubo OT de mayor diámetro, aumentando el tiempo espiratorio, disminuyendo la frecuencia respiratoria y el volumen corriente a pesar de que esto aumente la PaCO2 y cause acidemia, lo que se ha llamado hipercapnia permisiva.

Los puntos claves en la ventilación mecánica de los pacientes con EPOC son: usar volumen corriente bajo (6 a 8 ml/kg), frecuencia respiratoria baja (10 a 16 x´), tiempo espiratorio largo (I:E 1:3), usar PEEP solo cuando es indispensable y sabiendo del riesgo alto de barotrauma, medir rutinariamente el Auto-PEEP.

Evitar el uso de relajantes musculares, los cuales asociados a los esteroides pueden causar daño neuromuscular severo que dificulta y retarda la extubación.

La ventilación mecánica no invasiva, presión positiva con mascara, ha mostrado ser útil en el manejo de la exacerbación de la EPOC. No todos los pacientes la toleran, pero disminuye la necesidad de intubación y posiblemente la mortalidad.