Enfermedades Pulmonares, Medidas Preventivas

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Tabaquismo

El cigarrillo es el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC y una vez se ha iniciado la enfermedad la velocidad con que progresa y el pronóstico dependen de la suspensión del cigarrillo. Se deben tomar todas las medidas posibles para que el paciente deje de fumar.

Inmunización

Se recomienda vacunar cada año a todos los pacientes contra la influenza y cada 5 años contra el neumococo.

Tabla de evidencia
Intervención	Grado de evidencia	Recomendación
Vacuna pneumococo Vacuna influenza No fumar disminuye la pérdida de función pulmonar	C C A	2a 1 1

Oxigenoterapia

La suspensión del cigarrillo y la oxigenoterapia crónica son las únicas medidas que han demostrado que mejoran la supervivencia y el pronóstico en la EPOC. Además el uso crónico de oxígeno mejora la poliglobulia, disminuye o retarda la aparición de hipertensión pulmonar, la falla cardiaca derecha y mejora la capacidad de hacer ejercicio.

Indicaciones

1. PaO2 menor 55 mmHg(en Bogotá 45), SaO2 menor 89% (en Bogotá 78%).
2. Pacientes con PaO2 y SaO2 mayores pero con: falla cardiaca derecha, eritrocitocis (hematocrito mayor de 55%), hipertensión pulmonar
3. Hipoxemia nocturna, o durante ejercicio = PaO2 menor 55 mmHg (Bogotá 45), SaO2 88% (Bogotá 78%).
Se debe usar al menos 16 horas diarias, a la FIO2 necesaria para mantener la SaO2 cercana a 90 %. Usualmente 1.5 a 2.5 L/min y se aumenta 1 L/min en la noche y en ejercicio.

Lo mejor es medir con un oxímetro cual es la FIO2 indicada.

Oxígeno crónico en pacientes con EPOC

Tabla de evidencia
Intervención	Evidencia	Recomendación
Oxigeno crónico prolonga la vida de pacientes con hipoxemia; mayor beneficio con 24h/día que 12 h/día	A	1
Más del 40% de los pacientes con hipoxemia en exacerbación no requieren oxígeno crónico cuando se evalúan 1 a 3 meses después	C	1
La hipoxemia nocturna se puede evaluar con oximetria; si hay hipoxemia esta indicado usar O2 a pesar que SaO2 reposo=90%	C	2a

Tratamiento farmacológico

La base del tratamiento farmacológico en la EPOC estable son los broncodilatadores inhalados, el bromuro de ipratropio, los beta 2 adrenérgicos de acción corta o larga y la teofilina oral.

(Lea También: Enfermedades Pulmonares, Rehabilitación Pulmonar)

Broncodilatadores

El tratamiento inicial de elección son los anticolinérgicos inhalados que se inician a dosis regulares, cada 4 a 6 horas; si no hay mejoría de los síntomas se agregan beta agonistas inhalados de acción corta, o de acción prolongada que permiten un mejor control de los síntomas, de la función pulmonar y se usan solo dos veces al día.

Los broncodilatadores mejoran los síntomas y la disnea aunque no se observen cambios en la espirometría; en algunos pacientes pueden mejorar la función pulmonar (VEF1, PaO2), pero en general y por definición, la alteración obstructiva de la EPOC no es reversible.

El ipratropio tiene el mismo efecto broncodilatador que los betas agonistas pero su efecto es un poco más prolongado y tiene menos efectos secundarios. Hay alguna evidencia de que el uso continuo de ipratropio mejora ligeramente la obstrucción aún después de suspenderlo por 6 a 12 horas; además combinado con beta agonistas mejora la función pulmonar más que cada uno por separado. La mayoría de los pacientes se mantiene con dos inhalaciones de cada uno 4 ó 5 veces al día; si la dosis de beta adrenérgico llega a 12 inhalaciones/día, se recomienda pasar a beta adrenérgicos de larga acción y dejar el de acción corta como medicación de rescate. Las dosis de ipratropio se pueden aumentar hasta 6 a 8 inhalaciones cada 4 a 6 horas para lograr la máxima mejoría en la función pulmonar y en la disnea.

Glucocorticoides

Solo 10 a 30 % de los pacientes con EPOC mejoran la obstrucción bronquial y los síntomas con el uso de glucocorticoides, pero no hay elementos que permitan identificar cuales son los pacientes que mejoraran. Algunos autores sugieren que cuando se hace el diagnóstico por primera vez se de un tratamiento con broncodilatadores más esteroides orales (30 a 80 mg de prednisolona día o interdiario) por dos a tres semanas y se repita la espirometria para determinar si mejoró la alteración obstructiva (VEF1 aumentó >20%) y detectar si existe un componente de hiperreactividad bronquial asociado que modificaría el tratamiento y el pronóstico del paciente; en este caso se pueden continuar a dosis bajas (7.5 a 10 mg día o interdiario).

Si hay contraindicación para el uso de esteroides sistémicos se puede evaluar con esteroides inhalados a dosis altas (budesonida, beclometasona > 800 µg/día). Algunos estudios muestran que dosis bajas de esteroides orales, o dosis altas inhaladas pueden disminuir los síntomas y el deterioro del VEF1 a largo plazo (dos años), pero aún no hay acuerdo para usarlos en forma continua si el paciente no mejora con el tratamiento de prueba inicial.

Teofilina

La teofilina de liberación lenta vía oral puede mejorar la función pulmonar (VEF1, PaO2, SaO2), los síntomas y la disnea de los pacientes con EPOC. Siempre que se administre se deben controlar los niveles séricos y mantenerlos entre 10 a 12 mg/ml y se debe evitar en pacientes con enfermedad cardiaca, cuando es difícil de mantener estables los niveles séricos o cuando causa efectos secundarios.

Enfermedad leve, síntomas intermitentes

Broncodilatadores: ipratropio o beta 2-adrenérgicos inhalados cada 4 a 6 horas.

Leve o moderada con síntomas continuos: bromuro de ipratropio (IDM) 2 a 6 inhalaciones cada 4 a 6 horas, solo o combinado con un beta 2-adrenérgico, o usar en forma continua ß2 de acción prolongada (salmeterol, formoterol).
Si la respuesta no es satisfactoria se agrega teofilina de liberación prolongada.

Severa o respuesta inadecuada

Se agregan esteroides orales 30 a 40mg/día por 2 a 4 semanas. Se considera como respuesta adecuada cuando hay control de los síntomas y el VEF1 aumenta más de 20%. Luego se disminuyen progresivamente buscando la dosis mínima efectiva, preferiblemente interdiarios.

Si se deja esteroide crónico deben recibir tratamiento preventivo para osteoporosis. Los esteroides inhalados están indicados solo si hay hiperreactividad bronquial asociada.

También se recomienda adicionar broncodilatadores en micronebulización tres o cuatro veces al día (salbutamol 2,5 a 5 mg, terbutalina 5 a 10 mg, ipratropio 500µg) (ATS recomendación C).