Enfermedades Pulmonares, Rehabilitación Pulmonar

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Los programas de rehabilitación pulmonar pretenden que cada paciente como individuo logre su máximo nivel de independencia y participación en las actividades comunitarias. No mejora la función pulmonar ni la sobrevida, pero sí la calidad de vida y la capacidad funcional.

Está indicada en pacientes que estando con tratamiento médico completo:

1. Continúan con síntomas respiratorios y disnea.
2. Tienen varias consultas a urgencias o varias hospitalizaciones al año.
3. Importante limitación funcional, restricción de las actividades de la vida diaria.
4. Deterioro de la calidad de vida.

Se deben excluir los pacientes con enfermedad cardiovascular o arritmias no controladas; quienes no estén motivados ni interesados en cambiar sus hábitos de vida y los pacientes con limitaciones intelectuales o físicas que les impidan cumplir con el programa.

Nutrición

Se debe tratar de mantener el peso ideal; si hay desnutrición se recomienda restaurar el balance nutricional con comidas pequeñas repetidas que garanticen el aporte calórico necesario.

Tabla de evidencia
Intervención	Grado de evidencia	Recomendación
Nutrición	C	2b
Rehabilitación pulmonar	B	2a

Tratamiento quirúrgico

La cirugía de bulas gigantes y la reducción de volumen tienen indicaciones precisas y buenos resultados en pacientes muy seleccionados, pero son una opción de tratamiento en la minoría de pacientes con EPOC.

El trasplante es otra alternativa para la enfermedad avanzada, con sobrevida de 66% a tres años y 55% a cinco años; en nuestro medio los costos y la limitación de donantes han retardado su inicio y entre nosotros es aún una técnica en etapa de desarrollo.

(Lea También: Enfermedades Pulmonares, Beta 2 Agonistas en Exacerbación de la EPOC)

Exacerbaciones

Se considera como exacerbación el deterioro reciente del estado clínico y funcional de base debido a la EPOC; se manifiesta por aumento de la tos, de la expectoración, y la disnea; taquicardia, aumento de la frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, edemas, disminución del VEF1 y deterioro de los gases arteriales. Las principales causas son la inhalación de tóxicos, irritantes o alergenos, broncoespasmo, infecciones principalmente vírales o bacterianas, neumonía, falla cardiaca, TEP, etc.

En la evaluación inicial se debe hacer énfasis en buscar la causa de la descompensación, graduar su severidad, evaluar la enfermedad pulmonar previa, el tratamiento que recibe, solicitar exámenes básicos (radiografía de tórax, gases arteriales, electrocardiograma, Cuadro Hemático, electrolitos, creatinina, glicemia etc.) y cualquier otro examen tendiente a esclarecer la causa de la exacerbación. En los pacientes con exacerbación severa, con exacerbaciones repetidas, factores de riesgo para resistencia bacteriana o que no han respondido al manejo inicial se debe hacer BK seriado y cultivo de esputo para gérmenes comunes.

Se recomienda hospitalización cuando:

1) No hay mejoría con el tratamiento iniciado,
2) Los síntomas tiene evolución prolongada,
3) La disnea es tan severa que le impide caminar en la habitación, hablar o comer,
4) Hay cambios de conciencia,
5) Severa dificultad respiratoria con uso de músculos accesorios o movimiento paradójico del abdomen,
6) Frecuencia cardíaca 110 x´, FR 30 x´, T 38,5° C,
7) Hipercapnia con acidemia (pH 7,3 con PaCO2 35) o hipoxemia severa (40 mmHg),
8) No es fácil el control en la casa ó
9) Cuando hay una enfermedad asociada de riesgo: neumonía, isquemia miocardio, HVDA, etc.

Se recomienda hospitalización en cuidado intensivo:

1) disnea severa que no mejora,
2) confusión mental,
3) signos de fatiga de músculos respiratorios,
4) a pesar del tratamiento persiste hipercapnia con acidemia (pH 7,3 con PaCO2 35) o hipoxemia severa (40 mmHg),
5) ventilación mecánica.

Criterios de exacerbación severa.

Tabla de evidencia
Intervención	Grado de evidencia	Recomendación
Somnolencia o dos o más de: disnea en reposo, Frec. Respiratoria > 25/min, pulso > 110/min, aumento de la cianocis, uso de músculos accesorios.	C	2a
Criterios de ingreso UCI- ATS 1995	C	2a

Tratamiento

Corregir la hipoxemia

Cuando no hay neumonía ni edema pulmonar la hipoxemia se corrige fácilmente con bajas concentraciones de O2. En los pacientes con hipercapnia y acidemia la administración de oxígeno puede aumentar la retención de CO2, la acidemia y deteriorar el estado de conciencia.
Por esto se recomienda iniciar oxígeno a bajo flujo (cánula nasal 1,5 a 2,5L x´), aumentando la FIO2 hasta lograr una PaO2 de 55 mmHg, SaO2 cercana a 90% sin agravar la hipercapnia ni la acidemia.

Corregir la acidemia

La forma, la urgencia y la intensidad de la terapia escogida para corregir la acidosis depende de la severidad de la acidemia y del estado clínico del paciente. Pacientes obnubilados, comatosos deben ser intubados y colocados en ventilación mecánica aunque la acidemia no sea severa o aún sin gases arteriales. De lo contrario, aún con pH menor de 7.20, se inicia el tratamiento para mejorar la ventilación al tiempo que se prepara la ventilación mecánica; muchos casos mejoran en forma significativa con el manejo inicial.

Mejorar la obstrucción bronquial

Se usan broncodilatadores Beta 2-adrenérgicos inhalados a dosis altas. Los inhaladores siempre se deben usar con inhalocámara o espaciador; si el paciente los puede usar en forma adecuada su efectividad es igual a administrados por micronebulización (MNB), de lo contrario es preferible administrarlos por MNB.

Los beta 2 agonistas selectivos de acción corta, salbutamol, metaproterenol, terbutalina, son los broncodilatadores de elección en el manejo de las exacerbaciones; mejoran la disnea y el VEF1; sin embargo la dosis máxima y la frecuencia a la cual se deben usar no está claramente establecida. Si 3 a 4 inhalaciones cada 4 horas no son efectivas se pueden aumentar a cada 1 ó 2 horas, si se tolera esta dosis, hasta que se logre mejoría clínica. La ATS recomienda en exacerbaciones severas 6 a 8 inhalaciones cada 2 horas (recomendación C). Una vez se logra mejoría clínica se disminuye la dosis y la frecuencia del beta 2 agonista.