Enfermedades Pulmonares, Tratamiento

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Hay algunos puntos básicos en el tratamiento de los pacientes adultos inmunocompetentes con neumonía adquirida en la comunidad:

1. No hay una guía que permita definir con certeza si el paciente se debe hospitalizar.

La decisión se debe tomar de acuerdo con los factores de riesgo y pronóstico (Tabla 1) que ya han sido reconocidos y validados en la literatura (recomendación A, 1); pero 25 a 50% de las hospitalizaciones se ven influidas por factores diferentes, como facilidad de manejo y control en casa, presencia de otras enfermedades, etc. Cuando hay múltiples factores de riesgo se recomienda la hospitalización (Tabla 2).

Tabla 1. Neumonía adquirida en la comunidad. Factores relacionados con comlicaciones y muerte.
Comorbilidad	EPOC – bronquiectasias – fibrosis quística Diabetes melitus Falla renal cronica Falla cardiaca congestiva Enfermedad hepática crónica Hospitalización en el año anterior Sospecha de broncoaspiración Estado de conciencia alterado Alcoholismo y desnutrición Esplenectomia
Signos y Síntomas	Frecuencia respiratoria > 30 / min. Hipotensión (SIST < 90 mm – DIAST < 60mm) * Temperatura > 38.3 C Infeccion extrapulmonar (Meningitis – Artritis) Alteración de conciencia
Exámenes paraclínicos	Leucocitos > 30 x 10 (9) / L o < 4 x 10 (9) / L Neutropenia (total neutrofilos < 1x 10(9) PaO2 < 50 mmhg Y/O PacO2 > 40 mmhg con FIO2 21% Necesidad de ventilación mecánica Función renal anormal (creatinina > 1.2 mg/dl – N.Ureico>28mg/dl) Radiología: compromiso multilobar, cavitación, derrame Pleural o progresión rápida de los infiltrados. Anemia (Ht. < 30% – Hb < 9gm/dl ). Evidencia de sepsis o falla orgánica: (acidosis metabólica, PT O PTT prolongado, trombocitopenia)

(Lea También: Enfermedades Pulmonares, Evolución. Anexo)

Tabla 2. Clasificación de la neumonía y decisión de hospitalización

I. Pacientes sin comorbilidad y sin factores de riesgo que pueden ser tratados ambulatoriamente.

II. Pacientes con comorbilidad que no tienen factores de riesgo y pueden ser tratados ambulatoriamente.

III. Pacientes con múltiples factores de riesgo o comorbilidad; deben hospitalizarse

IV. Pacientes que requieren admisión a cuidado intensivo. Pacientes con un criterio mayor o dos criterios menores Criterios menores: p. arterial sistólica < 90 mmhg – multilobarpao2/fio2 < 250 Criterios mayores: ventilación mecánica – shock séptico – falla renal sensib 82% esp 91%

V. Situaciones especiales que modifican la selección del antibiótico: Alergia a penicilina Sospecha neumococo resistente a penicilina Sospecha de broncoaspiración Bronquiectasias

2. La selección del antibiótico generalmente tiene que ser empírica pues no se tienen resultados de cultivos y con frecuencia el Gram de esputo no es diagnóstico.

Su elección se basa en estudios que muestran que los gérmenes varían en relación con las características del paciente, la severidad de la infección (Tablas 3, 4).

Tabla 3. Germen probable y características del paciente
Factores predisponentes	Germen
Cuidado intermedio, enf. Cardiovascular, EPOC, I. Renal, diabetes, enf. Neurológica crónica, malignidad, antibiótico reciente	Bacilos gram negativos
Bronquiectasias, corticoides (>10 mg/día), antibiótico amplio espectro (>7 días mes anterior), desnutrición	Pseudomona aeruginosa
>65 años, b-lactámicos en 3 meses anteriores, alcoholismo, comorbilidad médica múltiple	Pneumococo resistente
Diabetes, i renal, cuidado intermedio, obstruccion via aerea, daño estructural, influenza, drogas I.V.	Staphylococcus aureus
Alcohol, dentadura mal estado, cuidado intermedio, obstrucción vía aerea, drogas I.V.	Anaerobios
Exposición: murciélagos, pájaros (Clamydia psitaci), gatos (Coxiella burnetii), conejos (Francisella talurensis).	No usuales

Tabla 4. Tratamiento antibiotico inicial. (Recomendación B II)
Clasificación	Germen	Antibiótico
Ambulatorios, sin comorbilidad. Mortalidad 1 a 5%	S. pneumoniae, M. pneumoniae, virus, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella, TBC	Macrólido: claritomicina o azitromicina Doxicilina
Ambulatorios + comorbilidad y/o factores modificantes. Mortalidad < 5% Reingreso 20%	S. pneumoniae, Mycoplasma p., Chlamydia p, H. Influenzae, BGN, Virus M. Catarrhalis, Legionella, TB	B-lactámico: cefuroxima, amoxacilina(alta dosis), amox/clav, ceftriaxona más macrólido o doxiciclina o Quinolona antineumococo
Hospitalizado sin comorbilidad y/o factores modificantes Mortalidad 5 a 25 %	S. pneumoniae, H. influenzae, Mycoplasma p., Chlamydia, Virus, Legionella	Macrólido I.V.: azitromicina o Quinolona antineumococo I.V.
Hospitalizado + comorbilidad y/o factores modificantes Mortalidad 5 a 25 %	S. pneumoniae, H. Influenzae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, BGN, Aspiración, Virus, Legionella	B-lactámico I.V.: ceftriaxona, cefotaxime, amp/sulb más Macrólido o Antineumococo I.V
Uci – no riesgo pseudomona Mortalidad > 50 %	S pneumoniae, Legionella, H. Influenzae, BGN, Staphylococcus aureus (1 a 22%), M. pneumoniae	B-lactámico I.V.: cefotaxime ceftriaxona, amp/ sulb más macrólido I.V. o Quinolona antineumococo I.V.
Uci + riesgo pseudomona Mortalidad > 50 %	S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, BGH, Staphylococcus aureus, M. pneumoniae, pseudomonas (1a 5%)	B-lactámico antipseudomona: cefipime,imipenem, meropenem, amp/sulb más Aminoglucosido I.V. más Quinolona o macrólido
Alergia a penicilina		Quinolona nueva con o sin clindamicina
Sospecha de broncoaspiración		Quinolona nueva + clindamicina o ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato, piperazilina/tazobactam

3. La demora en el inicio del antibiótico por más de 8 horas se ha asociado a una mayor mortalidad (B, II).

No se debe retardar por esperar resultados de laboratorio o toma de cultivos.

Etiológico

La selección del antibiótico cuando el agente causal es conocido, va a guiarse de acuerdo con las sensibilidades establecidas previamente en el centro médico u hospital. De no tener estos estudios existen guías de manejo antibiótico basadas en investigaciones internacionales que establecen los medicamentos de primera y segunda elección en cada germen determinado (B, II).

Empírico

La mayoría de los casos en la práctica clínica requieren un tratamiento inicial escogido en forma empírica. Las recomendaciones (Tabla 4) se basan en estudios que muestran que los gérmenes causantes de la neumonía se relacionan con las características del paciente (factores de riesgo), con la severidad de la enfermedad, con la presencia de situaciones especiales y son diferentes en los pacientes que se pueden tratar ambulatoriamente (B, II).