Enfoque Diagnóstico del Paciente con Dolor Articular
MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
CAPITULO 39
PHILIPPE CHALEM
M.D., Internista Reumatólogo. Director Científico de la Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología, Bogotá. Docente, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario. Bogotá, D. C.
El dolor articular es una causa frecuente de consulta en medicina general, medicina interna, medicina familiar, y obviamente en ortopedia y reumatología.
La asociación de los dolores articulares con el término reumatismo se remonta al siglo XVII con la publicación póstuma de la obra de Guillaume Baillou, el Libro sobre el reumatismo y el dolor de espalda.
Sin embargo, el origen de este término, frecuentemente utilizado pero de significado incierto, se remonta al siglo IV antes de Cristo; en efecto, la palabra rheuma pertenece a la teoría humoral del origen de las enfermedades y significaba “flujo”, haciendo referencia a un humor que fluiría desde el cerebro hacia las articulaciones, generando dolor.
La palabra reumatólogo, que designa a los especialistas en el estudio y el tratamiento de las enfermedades reumáticas, fue acuñada por Bernard Comroe en 1940.
Una enfermedad reumática es aquella que de alguna manera compromete el aparato locomotor, no sólo las articulaciones.
Existen por lo tanto, además de los reumatismos de origen articular, reumatismos musculares, tendinosos o ligamentarios.
Todos ellos pueden en un momento dado generar dolor que el paciente puede referir como “dolor articular”. Gracias a un acucioso interrogatorio y a un examen físico adecuado, se podrá establecer la diferencia entre un reumatismo originado en las articulaciones y uno generado fuera de ellas.
Es importante por lo tanto, tener en cuenta que cuando el motivo de consulta es un “dolor articular”, el diagnóstico diferencial no solamente incluye enfermedades articulares, sino también reumatismos extraarticulares y una serie de enfermedades inflamatorias, infecciosas, malignas y metabólicas cuyo listado completo es imposible de establecer en estas pocas líneas (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por dolor articular |
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Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por dolor articular
Antes de mencionar las enfermedades que afectan las articulaciones, es prudente hacer una breve alusión a las entidades que pueden simular una afección articular.
Tendinitis y trastornos relacionados
El interrogatorio y el examen físico ayudan a descubrir zonas dolorosas cerca de las articulaciones, pero fuera de ellas. Es el caso de la epicondilitis y la epitrocleítis, tendinitis del codo que son fácilmente confundidas con una enfermedad de la articulación radiohumeral.
Asimismo, el dolor en el hombro generado por una tendinitis bicipital o del manguito rotador, o por una bursitis, puede ser confundido con patologías de la articulación glenohumeral.
La tenosinovitis de De Quervain, que afecta la vaina tendinosa del abductor largo y el extensor corto del pulgar, puede producir síntomas similares a una artritis de la articulación radiocarpiana.
Enfermedades musculares inflamatorias y degenerativas
Aun cuando el síntoma cardinal es la pérdida de fuerza, estas enfermedades pueden en ocasiones acompañarse de dolor en grupos musculares cercanos a ciertas articulaciones, principalmente en la cintura pélvica y escapular durante las miopatías inflamatorias.
La atrofia muscular y las retracciones de tejidos blandos resultantes de la falta de actividad física pueden desencadenar también síndromes dolorosos músculo esqueléticos.
Fibromialgia
Muchas veces confundida con enfermedades articulares, la fibromialgia es una entidad caracterizada por dolor difuso músculo esquelético, rigidez y cansancio.
Afecta principalmente a las mujeres entre 30 y 60 años. Al examen físico se encuentra una serie de puntos dolorosos característicos, algunos de ellos cercanos a las articulaciones del hombro, el codo, la cadera y rodilla.
La confusión se incrementa aún más si se tiene en cuenta que la fibromialgia se asocia frecuentemente con enfermedades articulares inflamatorias, en particular la artritis reumatoidea, haciendo difícil a veces discriminar entre los síntomas de las dos patologías.
Polimialgia reumática
Este es un síndrome que se presenta en las personas mayores de 60 años, se caracteriza por dolor y rigidez en el cuello, los hombros y la cintura pélvica.
Se acompaña de un marcado incremento en la velocidad de sedimentación globular y cede rápidamente con la administración de glucocorticoides.
La artritis reumatoidea en el adulto mayor de 60 ó 65 años puede ser muy similar a la polimialgia reumática: afecta frecuentemente las articulaciones de las cintura pélvica y escapular, cursa frecuentemente con una velocidad de sedimentación globular elevada y sus síntomas ceden con el uso de glucocorticoides.
Vasculitis
Las vasculitis primarias constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por inflamación de los vasos sanguíneos.
El espectro clínico es muy amplio, así como son diversas las clasificaciones, sin existir actualmente un consenso acerca de cuál es la más adecuada. Frecuentemente estas enfermedades pueden cursar con dolores articulares sin presentarse francos cuadros de artritis.
En algunos casos, enfermedades tales como la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo, pueden complicarse con la aparición de una franca vasculitis. Es lo que algunos autores reconocen como las vasculitis secundarias.
(Lea También: Clasificación de las Enfermedades Articulares)
Enfermedad vasooclusiva
La aterosclerosis, el fenómeno de Raynaud, la enfermedad de Büerger, los émbolos de colesterol y la diabetes, son todas entidades que pueden producir oclusión vascular y que pueden ser confundidas con cuadros vasculíticos, pueden cursar con dolores articulares.
Enfermedades neurológicas
El dolor generado por afecciones de los nervios periféricos, como en los casos de neuropatías sensitivas o de compresión del nervio mediano en el síndrome del túnel del carpo, no debe ser interpretado como un dolor originado en las articulaciones.
La calidad del dolor, la localización y la irradiación del mismo, además de la presentación de otros síntomas concomitantes, son elementos útiles para establecer el diagnóstico diferencial.
Enfermedades de la columna vertebral
Las hernias discales o la artrosis de la columna vertebral, especialmente en la región lumbar, pueden generar síndromes de compresión radicular o troncular que no deben ser confundidos con una afección de la articulación sacroilíaca (sacroiliítis) o de la articulación coxofemoral (coxitis).
Enfermedades primarias o secundarias del hueso
Los tumores del hueso, primarios o metastásico, las enfermedades mieloproliferativas, las leucemias (especialmente en los niños), los linfomas y la necrosis avascular del hueso, deben diferenciarse de las afecciones inflamatorias articulares.
Merece especial mención la necrosis avascular del hueso -principalmente en la cabeza del fémur pero también en otras localizaciones- que es frecuentemente producida por el uso de glucocorticoides, lo que plantea serios problemas diagnósticos (diferenciar una coxitis de una necrosis de la cabeza del fémur, por ejemplo) y terapéuticos (disminuir o eliminar totalmente el uso de estas sustancias a pesar del riesgo de exacerbación de la actividad de la enfermedad).
Reacciones periósticas
La osteoartropatía hipertrófica, caracterizada por periostosis y en ocasiones franca hiperplasia de la piel (paquidermoperiostosis), es otra causa de dolor articular. Además, la osteítis y la periostitis que afecta las metáfisis de los huesos largos en la sífilis primaria o secundaria, pueden llevar a osteolisis y reacción perióstica.
Enfermedades endocrinológicas
Algunas manifestaciones de ciertas enfermedades endocrinológicas pueden semejar cuadros articulares.
Es el caso de la queiroartropatía diabética, caracterizada por una contractura en flexión de los dedos debida a un depósito excesivo de colágeno en la dermis, que produce un engrosamiento de la piel alrededor de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; tales hallazgos no deben ser obviamente confundidos, con una esclerodermia por una parte, con una sinovitis de las manos por la otra.
La capsulitis adhesiva que puede acompañar a la diabetes mellitus no debe confundirse con una artritis del hombro.
De manera similar, en el hipertiroidismo se describe también una afección de los tejidos blandos periarticulares, principalmente del hombro, consistente en un engrosamiento de los tejidos blandos pericapsulares y de la cápsula articular.
Las diversas afecciones articulares que se presentan con algunas endocrinopatías (diabetes, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, acromegalia), serán presentadas más adelante.
Enfermedades articulares inflamatorias y no inflamatorias
Finalmente, las afecciones articulares propiamente dichas, forman el más extenso capítulo dentro del diagnóstico diferencial del paciente con dolor articular, tal como se estudiará a continuación.
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