Criterios de Ingreso a UCI

Comité Cuidado Crítico Sociedad Colombiana de Neumología

“La UCI debería reservarse para pacientes con condiciones reversibles y que tienen una posibilidad razonable de recuperación”.

Los avances tecnológicos en medicina son mucho más evidentes en Cuidado Intensivo. Pero toda esta tecnología puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse únicamente en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso prolongado, miserable y carente de dignidad.

La Unidad de Cuidado Intensivo pretende ofrecer soporte temporal para pacientes con enfermedades que comprometen la vida y que son potencialmente reversibles.

Muchos pacientes con enfermedades que no comprometen la vida ingresan a UCI por que el médico tratante se siente incómodo con el paciente fuera del servicio. Esto representa un abuso de un recurso costoso, limitado y puede impedir el ingreso de pacientes que realmente ameriten el manejo en UCI.

El Médico de la UCI es la persona encargada de establecer si un paciente amerita o no manejo en la Unidad de Cuidado Intensivo.

Criterios de Ingreso a UCI

Griner identificó dos condiciones en las cuales no había mayor beneficio en ingresar a UCI:

1. Pacientes demasiado bien para beneficiarse.
2. Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.

Debe hacerse énfasis en que todo modelo predictivo o grupo de criterios debe considerarse como una guía general.

A continuación se describen, tomados de las recomendaciones de las sociedades científicas y de la Ley Colombiana, unas prioridades generales, luego unas recomendaciones para ingreso basadas en modelos diagnósticos y por último unos parámetros objetivos.

I. Criterios de Ingreso UCI – Principios Generales

Los pacientes que potencialmente se beneficiarian de ingresar a la UCI se pueden dividir en :

1. Alta Prioridad

Pacientes críticos, inestables con condiciones potencialmente reversibles y que requieren terapia intensiva(soporte ventilatorio, drogas vasoactivas) y estrecha y continua observación. Cuando la reversibilidad y/o el pronóstico son inciertos se puede dar un tiempo limitado de prueba terapéutica en la UCI.

Esta categoria excluye pacientes con enfermedades crónicas subyacentes y pacientes terminales.

• PRIORIDAD I:  

• • Pacientes inestables que requieren monitoreo y/o tratamiento que no pueden ser provistos fuera de UCI.
  • Ventilación mecánica, drogas vasoactivas, etc
  • Pacientes con Shock, Post quirúrgicos, IRA.
• PRIORIDAD II:   

• • Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden llegar a requerir intervención inmediata.
  • Pacientes con condiciones comórbidas previas que desarrollan eventos agudos.
• PRIORIDAD III:

• • Pacientes inestables, criticamente enfermos, pero que tienen reducidas posibilidades de recuperación por la enfermedad de base o por la condición aguda del momento.
  • Pueden recibir tratamiento intensivo pero con limitaciones en algunas maniobras: Intubación, RCP.
  • Ejemplo de estos: pacientes con cancer y sobreinfecciones.
• PRIORIDAD IV: No apropiados para UCI:

• • Decisión del director:
  • A. Poco o ningún beneficio dado por una intervención de bajo riesgo. “Demasiado bien para beneficiarse de la UCI”,Ej: Cirugía vascular menor, ICC leve, Sobredosis, Cetoacidosis.
  • B. Pacientes con enfermedad terminal o inminencia de muerte. “Demasiado mal para beneficiarse de la UCI”

2. Baja Prioridad

Esta categoria incluye pacientes en riesgo de requerir terapia intensiva y pacientes con condiciones médicas graves, irreversibles e incapacitantes.

Los pacientes con enfermedades crónicas, irreversibles o terminales y que han sufrido una lesión catastrófica deberian ser admitidos solo si hay oportunidad que el paciente se beneficie de un manejo agresivo en UCI y si el paciente y/o sus familiares están preparados para aceptar las consecuencias de la terapia necesaria

II. CRITERIOS ESPECÍFICOS

El tamaño y tipo del Hospital, asi como el número de camas son parámetros fundamentales para la selección de criterios de ingreso a la UCI.

La disponibilidad de cama tiene un gran impacto:

El número de camas de UCI en USA son el 8% de todas las camas de cuidado agudo mientras que en otras naciones occidentales son el 1-2%. Por eso en USA los pacientes en UCI son menos graves y tienen mayor edad, además una gran proporción de pacientes ingresan solo para monitoreo.

Las indicaciones para ingresar a UCI deberían ser determinadas individualmente teniendo en cuenta la condición premórbida del paciente, la naturaleza, severidad de la enfermedad aguda los posibles beneficios para el paciente al ingresar a UCI y las consideraciones del director de la UCI. Estos factores deben ser sopesados contra la disponibilidad de cama para hacer un mejor uso de un recurso limitado y costoso.

Un deficiente o inadecuado manejo en piso no debería ser un criterio para ingreso de pacientes.

Las siguientes son guías fisiológicas de indicaciones para ingreso a UCI :

I. Indicaciones Fisiológicas – Criterios de Ingreso a UCI

1. Signos vitales:

• FC 150
• PAS
• PAM 120
• FR >35
• Necesidad de inotrópicos para mantener presión arterial o perfusión tisular.
• Temperatura < 35

2. Laboratorio:

• Na 170
• K 7.0
• Pao2 <50
• pH 7.7
• Glicemia >800
• Calcio >15 mg/dL
• Lactato > 3

3. E.K.G.:

• IM
• F.V. O T.V.
• Bloqueo cardíaco completo

4. Hallazgos físicos:

• Anisocoria inconciencia
• Quemadura>20%
• Anuria
• OVAS
• Coma, Convulsiones
• Cianosis
• Taponamiento5.
• Score de Coma de Glasgow < 12 despues de:
  •  Trauma craneano
  •  Convulsiones
  •  Alteraciones metabólicas
  •  Hemorragia subaracnoidea
  •  Sobredosis de droga
  •  Se excluyen accidentes cerebrovasculares

II. Indicaciones por Patología – Criterios de Ingreso a UCI

Nota: Estas indicaciones son asociadas a las fisiológicas.

Neumonía: 

• • Leucocitos >30000 o < 4000 BUN > 20 mg/dL
  • PaO2 < 60 mm Hg (aire ambiente)
  • Compromiso multilobar
  • Plaquetas < 80000
  • Confusión

Asma 

• • Dificultad para hablar
  • Alteración de conciencia
  • FEV1 y/o FEP < 40% del predicho Pulso paradójico > 18 mmHg
  • Neumotórax o Neumomediastino
  • PaO2 < 65 mmHg con 40% O2 PaCO2 > 40 mmHg

EPOC

• • pH < 7.25
  • lteración de conciencia
  • Neumotórax o Neumomediastino
  • Paciente fatigado

Isquemia Miocardica 

• • Angina inestable
  • Todo IAM
  • (Admitidos al hospital para “descartar” IAM no se benefician de ingresar a UCI)

Sangrado Digestivo  

• • Sangrado persistente o resangrado
  • Inestable hemodinámicamente
  • PAS < 100 mmHg o PAM < 60 mmHg
  • Uso de presores
  • Hipotensión postural con caída de la PAS > 20 mmHg post bolo de 1000 ml
  • Sangrado masivo: pérdida de 30% o mas de la volemia o que requiere más de 6 unidades de sangre en 24 horas
  • PT > 12 s

Pancreatitis

• • 3 o más criterios de Ranson

Ajuste fino Pre-operatorio

• • IAM 6 meses antes
  • Cirugía mayor no-cardíaca en paciente clase funcional III o IV
  • Cirugía mayor no-cardíaca y fracción de eyección < 35%
  • Cirugía mayor vascular

Cuidado Post-operatorio

• • IAM 6 meses antes
  • Cirugía mayor no-cardíaca en paciente clase funcional III o IV
  • Cirugía mayor no-cardíaca y fracción de eyección < 35%
  • Cirugía mayor vascular
  • Cirugía Cardiotorácica mayor
  • EPOC con VEF1 pre-operatorio < 2L y/o PaCO2 > 45 mmHg
  • Obesidad mórbida

Trauma

• • Politrauma mayor
  • Trauma torácico mayor
  • Trauma Craneano con escala de Glasgow < 12 Quemaduras en Adultos > 25% superficie corporal

Quemaduras en niños > 20% superficie corporal

• • Lesiones eléctricas
  • Lesiones por inhalación

La Sociedad de Medicina de Cuidado Crítico (SCCM) ha propuesto una clasificación de las Unidades de Cuidado Intensivo que puede facilitar el uso de recursos:

1.   Unidades de Nivel Uno:

Para pacientes críticos que requieren la disponibilidad de equipo sofisticado, enfermeras especializadas y médicos entrenados en Cuidado Crítico. Estas UCI se subdividen en:

•  IA: Académicas
•  IC: Comprehensivas

2.    Unidades de Nivel Dos:

Tienen limitados recursos para proveer Cuidado Crítico a las comunidades que sirven. Pueden ser capaces de cuidado de alta calidad para pacientes con falla orgánica única pero deben contar con procesos delimitados para transferencia de pacientes cuya complejidad sobrepase sus capacidades.

Excesivas UCI de nivel uno en una región determinada puede llevar a subutilización de recursos técnicos, tecnológicos o humanos y lógicamente a costos excesivos.

Es vital la cooperación entre hospitales y la reglamentación estatal para garantizar el número y nivel de complejidad de Unidades de Cuidado Intensivo necesarios para cada área geográfica o entidad territorial.

La mortalidad en pacientes que llegan a UCI puede depender de la experiencia y/o el entrenamiento del personal del servicio de donde es remitido el paciente. Por lo tanto, es recomendable la conformación de un “equipo multidisciplinario de paciente a riesgo”. Dicho personal, con experiencia en manejo de pacientes críticos es vital en áreas como Urgencias, Cirugía, Recuperación.

Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care
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