Prevalencia de Micobacterias en Pacientes VIH/SIDA Positivos en Bogotá D.C.

Murcia MI 1, Gómez JE 2.3, Alvarado F 3, Bustillo JG 4, Divels E 4,
Gómez B 5, León CI 6, Triana WA 7, Vargas EA 7, Rodríguez E 7,
1. Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina-Universidad Nacional de Colombia.
2. Centro de Investigaciones Biomédicas, Facultad de Ciencias de la salud.
Programa de Medicina. Universidad del Quindío.
3. Unidad de Infectología. Departamento de Medicina Interna.
Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Colombia.
4. Departamento de Medicina Interna. Hospital Simón Bolívar.
5. Programa VIH/SIDA Instituto de Seguro Social.
6. Laboratorio de Micobacterias. Instituto Nacional de Salud.
7. Facultad de Medicina- Universidad Nacional de Colombia.

Resumen

El Mycobacterium tuberculosis y el complejo Mycobacterium avium intracellulare (MAI) producen infecciones oportunistas frecuentes en pacientes infectados por el VIH.

Objetivo general: determinar la prevalencia de micobacterias en pacientes VIH positivos en tres hospitales de Santafé de Bogotá D.C.

Materiales y Métodos: estudío descriptivo transversal, en pacientes infectados por el VIH, evaluados clínicamente y estudiados por laboratorio mediante examen directo y cultivo, de diferentes muestras clínicas: sangre, orina, materia fecal, esputo, etc. Los datos obtenidos se tabularon y analizaron en EPI-INFO versión 6.03.

Resultados: se estudiaron 286 pacientes VIH positivos, de los hospitales Simón Bolívar, San Juan de Dios y del Instituto de Seguro Social de la ciudad de Bogotá, entre el mes de Octubre del año 1.999 al mes de Febrero del año 2.000. Se tomaron 1.616 muestras para cultivo y baciloscopia. El 5.6% de los pacientes fueron positivos para micobacterias, predominando el complejo MAI sobre el M. Tuberculosis. En 3/13 pacientes se comprobó diseminación hematógena del complejo MAI, siendo positivas 3 baciloscopias de sangre lisada y concentrada. Todos los aislamientos de M. Tuberculosis, fueron sensibles a los medicamentos antituberculosos. En 2 pacientes se presentó infección mixta por M. Tuberculosis y complejo MAI. Las variables clínicas asociadas a la presencia de micobacterias fueron pérdida de peso, diarrea, fiebre y tos. La muerte fue 5.1 veces mayor en pacientes con micobacterias. El cultivo mostró una sensibilidad y especificidad mayor, que el examen directo.

Conclusiones: la prevalencia de micobacterias en pacientes VIH positivos en este estudio fue del 5.6%, predominando la infección por complejo MAI, a diferencia de estudios anteriores. El cultivo mostró una sensibilidad y especificidad mayor que el exámen directo, aumentando su positividad al emplear diversas fuentes de aislamiento. La muestra de sangre mostró positividad al examen directo.

Summary

Mycobacterium tuberculosis and the Mycobacterium avium intracellulace complex (MAI) are common opportunishe infections in the HIV infected patients population.

Objetive: To determine the prevalence of Mycobacterium infections in HIV positive patients in three different hospitals in the capital city of Sta Fe de Bogotá D.C.

Materials and methods: Study in HIV (+) patients were evaluated clinical and laboratory testing(AFB stains and culture). Multiple samples were obtained from blood, urine, feces, sputum, etc.

Data was analized utilizing Epi – Info version 6.03.

Results: A total of 286 HIV (+) patients were studied between octuber 1999 thru february 2000. From Hospitals Simón Bolivar, San Juan de Dios and ISS In the capital of Santa Fé de Bogotá. D.C.

A total of 1616 samples were obtained for stain (AFB) and culture. 56% of patients tested positive for Mycobacteria with predominance of MAI complex over M. Tuberculosis Psedominance Haematogenous spread for the MAI complex was continued in 3/13 patients based on AFB (+) stains from concentrate lyzed blood.

All M. Tuberculosis isolates were sensitive to standard anti- TB treatment.

Two patients had both MAI complex and M. Tuberculosis infection.

Clinical findings associated with Mycobacteria patients included weight loss, diarrhea, fever and cough.

Death was 5.1 fold greater in HIV (+) who tested positive for Mycobacteria.

The sensitivity and specificity was higher for cultures than for AFB stains.

Conclusions: The prevalence of Mycobacterial infection in HIV (+) patients was 5.6%with predominance of the MAI complex infection which is different from other published studies.

Palabras claves: Mycobacterium tuberculosis, complejo Mycobacterium avium intracellulare (MAI). Tuberculosis, infección VIH

Murcia MI, Gómez JE, Alvarado F, Bustillo JG, Deivels E , Gómez B, León CI, Triana WA, Vargas EA, Rodríguez E. Prevalencia de micobacterias en pacientes VIH/SIDA positivos en Bogotá D.C. Rev Colomb Neumol 2001;13:249-261

The sensitivity and specificity was higher for cultures than for AFB stains and particularly when multiple samples were obtained blood sampling (concentrate-lyzed blood) with AFB staining was positive during haematogenous spread.

Murcia MI, Gómez JE, Alvarado F, Bustillo JG, Deivels E , Gómez B, León CI, Triana WA, Vargas EA, Rodríguez E. Prevalence of mycobacterial in HIV positive patients in Bogotá. D.C. Rev Colomb Neumol 2001;13:249-261

Introduccion

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica, que ataca al hombre de forma epidémica. En algunos países subdesarrollados continúa siendo una causa importante de morbi-mortalidad, superando a muchas otras infecciones a nivel mundial. Su eliminación será muy difícil, permanecerá hasta que se elimine la pobreza, se controle la superpoblación mundial, y se controle la epidemia por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana VIH1.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud OMS, 1/3 de la población mundial (1.800‘ 000.000) de personas están infectadas por Mycobacterium tuberculosis. Anualmente aparecen de 8‘000.000 a 10‘000.000 de casos nuevos de TBC activa y fallecen 3‘000.000 de personas a consecuencia de la enfermedad. El 95% de los casos y el 98% de los fallecimientos ocurren en países en vía de desarrollo como el nuestro2.

La tuberculosis es una enfermedad granulomatosa crónica, que ataca principalmente los pulmones, aunque puede comprometer cualquier órgano, especialmente los que tienen mayor disponibilidad de oxígeno, manifestándose con mayor frecuencia a nivel de ganglios linfáticos, riñones, menínges, huesos, genitales e intestino3. Es producida por el Mycobacterium tuberculosis, descubierto por el médico Alemán Robert Koch en 1.882 siendo desde entonces motivo de grandes estudios. También puede ser producida aunque con menor frecuencia por otras especies de micobacterias pertenecientes también al llamado complejo tuberculosis como son Mycobacterium bovis y raramente Mycobacterium africanum.

La tuberculosis es una enfermedad muy antigua, como se ha podido demostrar en esqueletos de habitantes de Alemania de la época prehistórica 8000 a.c., que muestran una evidencia clara de la enfermedad, también por estudios hechos en momias provenientes de la cultura Egipcia que datan de 4000 años a.c., determinándose en ellas la presencia de tuberculosis ósea1. Se cree que la tuberculosis podría haber aparecido durante el periodo neolítico, cuando aumentó la población humana. Una evidencia más precisa fue obtenida al utilizar la técnica PCR a DNA extraído de las momias. La enfermedad fue descrita por Hipócrates como “Phithis”; Aristóteles la describió correctamente como “contagious nature”. En América la tuberculosis se presentó antes de la llegada de Cristóbal Colón4.

La epidemia actual comenzó en Inglaterra en el siglo XVI y alcanzó su máximo pico hacia 1.780 como consecuencia de la revolución industrial que trajo consigo el crecimiento de las ciudades, permitiendo su transmisión de persona a persona. Se diseminó rápidamente por otros países de Europa occidental, alcanzando grandes proporciones a principios del siglo XIX. En el este de Europa el máximo se obtuvo entre 1870 y 1888. En Norteamérica y Suramérica la onda epidémica tuvo su máximo en el año 1.900, en los países de Asia y Africa la onda aún no ha alcanzado su máximo. Se ha visto que la epidemia disminuye en una zona geográfica específica, mientras que permanece, aumenta o alcanza su máximo en otras regiones5.

La industrialización y, la superpoblación de las ciudades pueden causar una epidemia de tuberculosis al reunir gran número de personas susceptibles, promoviéndose la transmisión de M. Tuberculosis de enfermos a sanos. Es la única enfermedad declarada como urgencia mundial por la OMS5.

La tuberculosis ha aumentado a nivel mundial por varias razones a saber: aumento de la pobreza, existencia de programas de control deficientes (inadecuada detección de casos y fallas en el tratamiento), cambios demográficos que han tenido consigo aumentos de la población mundial y cambios en la distribución por edades, además por el impacto de la pandemia por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana VIH, la cual ha incrementado la incidencia y prevalencia de tuberculosis y micobacteriosis5.

La superposición de poblaciones infectadas tanto por VIH como por M. Tuberculosis, favorece la interacción entre ambos patógenos. El riesgo de progresión a tuberculosis activa de personas infectadas por ambos patógenos es mucho más alta (en promedio 8% por año), que el de los infectados únicamente con M. Tuberculosis (0.2% por año). Las personas VIH positivas que contraen una primoinfección tuberculosa se encuentran en un riesgo diez veces mayor de padecer tuberculosis primaria diseminada6,7. Se sabe que el riesgo de adquirir una tuberculosis activa entre personas infectadas por el VIH con prueba de tuberculina positiva es muy alto, se estima en un 8% anual8.

Se ha observado una mayor tendencia a la transmisión nosocomial de la enfermedad9. Se ha encontrado que la infección VIH y las formas multirresistentes de Mycobacterium tuberculosis actúan sinérgicamente facilitando la adquisición de la enfermedad intrahospitalariamente10,11.

En Colombia en 1998, se informaron 9.155 casos (22.5 /100.000 habitantes), en 1999 el número de casos informados fue de 6.248 casos, (14.8/100.000 habitantes), lo cual no significa una disminución real de la incidencia, sino que las nuevas políticas de salud impiden la búsqueda activa de nuevos casos12. En cuanto a resistencia primaria en el año 1987 se encontró que era del 11.4%, en 1992 el 12.4% y en el año 1996 del 23.1%13.

Micobacteerias No Tuberculosas VIH/Sida

Antes de que se presentara la epidemia de SIDA, solamente estaban informados en la literatura 78 casos de MICOBACTERIOSIS DISEMINADAS, según la revisión hecha por Wolinsky en 1.97914. La diseminación del complejo “MAC” Mycobacterium avium complex sólo se había informado en 37 casos15, sin embargo MAC se convirtió en infección oportunista frecuente en pacientes con SIDA16, 17, aislándose entre 17% -50% de los pacientes con SIDA y en un 40% – 50% en muestras de autopsia: principalmente órganos del sistema retículo endotelial, médula ósea, nódulos linfáticos, pulmón, hígado, bazo, intestino, piel, riñón y cerebro18,19,20.

La infección por MAC diseminada es característica de personas inmunocomprometidas y casi exclusiva de pacientes con SIDA. Estos pacientes pueden presentar bacteremia persistente durante el curso de su enfermedad inmunosupresora, aislándose de muestras de sangre en un 16.9% de los pacientes17,18. También está asociado con enfermedad sistémica diseminada siendo positivos en alta proporción los hemocultivos superando otros procedimientos diagnósticos21,22,23. El aislamiento de MAC a partir de sangre confirma la presencia de infección17. La bacteremia causa severa morbilidad y aumenta la mortalidad en estos pacientes23.

Los microorganismos pertenecientes al complejo MAC, están ampliamente distribuidos en el ambiente, y la exposición a dichos microorganismos es común. Aunque muchas personas son colonizadas de manera temporal por el MAC, la enfermedad por éste es rara. El MAC se adquiere del ambiente y no por transmisión persona-persona. No se ha definido un reservorio ambiental, pero la enfermedad puede ser adquirida por inhalación o ingestión de los microorganismos, vías que determinan la aparición de enfermedad respiratoria o gastro-intestinal respectivamente, siendo estas entidades previas a la diseminación17.

Se desconoce si una persona previamente infectada puede mantener microorganismo viables al igual que sucede con M. Tuberculosis. En los pacientes con SIDA hay evidencias que indican una adquisición reciente de la infección en los casos de MAC diseminado. Estudios recientes muestran que en algunos casos la colonización del tracto gastrointestinal por Mycobacterium avium precede de semanas a meses a su aislamiento en sangre y tejidos. Esta aseveración se ha hecho con base en estudios histopatológicos intestinales que demuestran la presencia de (baar) en la mucosa y la submucosa20. Como algunos organismos entéricos pueden ser transmitidos mediante relaciones homosexuales, no se descarta este mecanismo en la transmisión de micobacterias no tuberculosas20,24.

Los factores de virulencia del MAC no se han determinado por completo, pero se ha demostrado una relación entre la inmunodeficiencia del huésped con la capacidad de desarrollar factores de virulencia, esto se evidencia por la alta capacidad de crecimiento de cepas de MAC aisladas de pacientes con SIDA con respecto a las aisladas en pacientes sanos17. La entrada del MAC al torrente sanquíneo posiblemente es la responsable de la fiebre y la sudoración nocturna, principales síntomas de la infección diseminada16,17. El complejo MAC también se ha aislado de materia fecal en casos de diarrea en pacientes VIH positivos25,26. Se ha identificado como causa común de enfermedad diarreica crónica en pacientes con SIDA, junto con, Criptosporidium y Microsporidia27. Es más común en pacientes homosexuales o bisexuales presentándose en un 80% de éstos individuos, comparado con los heterosexuales en los que se presenta en un 58% de los casos28.

Otras especies de Micobacterias no tuberculosas (MNT) también se han encontrado asociadas aunque con menor frecuencia que el complejo MAC en pacientes con SIDA: M. Kansasii, puede producir micobacteriosis diseminada, infección de tracto respiratorio, sinusitis y pericoronitis, también se han encontrado implicadas M. fortuitum, M. scrofulaceum, M. chelonae, M. gordonae, M. xenopi, M. asiaticum, M. flavescens, M. malmoense, M. szulgai, M. haemophilum, M. simiae, M. genavense y M. celatum29-33.

Aunque se ha observado que a medida que se incrementan los casos de SIDA se aumentan los casos de tuberculosis y micobacteriosis, no se ha establecido en el país el alcance real ni la magnitud de esta asociación, lo cual ha impedido comprender de manera adecuada el problema epidemiológico que acompaña esta coinfección y controlar este problema de manera adecuada. El conocimiento real de lo que ocurre en nuestro medio permitirá el establecimiento a nivel nacional de protocolos de manejo claros, que permitan el diagnóstico y tratamiento precoz de la asociación micobacterias-VIH/SIDA, mejorando la calidad y el tiempo de vida de estos pacientes.