Comparación de Tres Esquemas de Sedación en UCI

Resumen

Objetivos : Comparar la infusión contínua de Midazolam, Fentanyl y Morfina para lograr niveles de sedación en pacientes en UCI.

Materiales y Metodos : Estudio clínico, controlado, aleatorio, prospectivo realizado entre marzo de 1996 y febrero de 1998 con los pacientes, que ingresaron a UCI del Hospital Bocagrande y del Hospital Universitario de Cartagena, y requirieron sedación. Al azar los pacientes ingresaron en uno de los tres grupos de estudio: Grupo 1: Fentanyl, Grupo 2: Morfina y Grupo 3: Midazolam.

El protocolo de sedación demoró 24 horas en cada paciente. Se midieron los siguientes parámetros de comparación: Meta de sedación, tiempo inicial requerido para lograr la meta de sedación y número de bolos administrados. Además, cada hora se midieron signos vitales, parámetros ventilatorios y de oxigenación. El nivel de sedación se evaluó según la escala de sedación de Ramsay. La “Meta de sedación” fue lograr un nivel 5 en dicha escala. La dosis de los sedantes y bolos adicionales se ajustaron para lograr dicha meta según protocolos establecidos previamente.

Análisis Estadístico: Los datos no parámetricos se presentan como valores promedio.

Los datos nominales fueron evaluados por análisis de chi-cuadrado con el test exacto de Fisher. Se consideró dato de significancia estadística una p<0,001.

Resultados : Ingresaron 71 pacientes. Los tres grupos tenían características similares al ingresar al estudio. No hubo diferencias significativas en los signos vitales en los tres grupos.

	TOTAL DE BOLOS NECESARIOS	TIEMPO INICIAL EN LOGRAR META DE SEDACIÓN	% DE ÉXITO EN LOGRAR SEDACIÓN
FENTANYL N=24	7,1 + 2,6	60 + -13,7	58,3
MORFINA N=24	4,0 + 2,3*	40 +16,4*	79,2
MIDAZOLAM N=23	4,4 + -1,8	48,9 + -20,3	82,6

Dato con significancia estadística (p<0,001)

Summary

ObjectIve : To compare the adequacy and efectiveness of IV concious sedation between Midazolam, Phentanyl and morphine sulfate in the ICU settings.

Material and methods: A hospital based prospective randomized study on patients admitted to ICU between March 1996 and February 1998, at Hospital Bocagrande and University Hospital of Cartagena. Patients were assigned to three different groups: Group 1: Phentanyl, Group 2: Morphine sulfate and Group 3: Midazolam.

The following parameter were measured systematically in all sedation protocols: 1. Optimal sedation, 2. Time to optimal sedation and 3. Number of IV boluses to optimal sedation.

On an hourly basis vital signs, ventilatory parameters and degree of oxigenation were recorded.

The adequacy and level of sedation was based on the “Ramsay sedation scale”.

“Optimal Sedation” was to achieve a level five(5) based on such scale.

The maintenance dosages of continuos IV infusions and additional boluses to attain “Optimal Sedation” were adjusted based on prestablished protocols.

Statistical analizes: The non parametrics data are presented as average values.

The nominals data were analized utilizing the chi-square and Fisher test.

An value of p< 0.001 was considered to have statistical significance.

Results: Seventy one patients were studied and there were no significant clinical differences amongst the three different groups.

Conclusions: Optimal sedation was reached earlier and more frequenthy, with morphine sulfate and Midazolam and requiering less amount of drug without significant haemodynamic changes when compared to fentanyl. Larger studies would be necessary to compare the effectiveness on the different short and long action IV concious sedation agents.

Conclusiones: La Morfina y el Midazolam lograron la Meta de Sedación ideal con mayor rapidez y frecuencia requiriendo menor cantidad de droga y sin alteraciones hemodinámicas al compararlas con el Fentanyl.

Se requieren más grandes estudios, aleatorios y controlados sobre la efectividad de los diferentes agentes de corta y larga acción

Dueñas C, Mestre B, Padrón C, Garcia C. Evaluación de tres esquemas de sedación en uci. Rev Colomb Neumol 2001;13:241-248.

Dueñas C, Mestre B, Padrón C, Garcia C. Comparison of 3 ways of sedation in the ICU. Rev Colomb Neumol 2001;13:241-248.

Introduccion

La Sedación implica proveer analgesia, corregir la ansiedad y suplir las necesidades de hipnosis y amnesia del paciente. La enfermedad que pone en peligro inminente la vida del paciente y el ambiente de la UCI se asocian con dolor, implican agresiones, originan ansiedad y es mejor olvidarlas. Es por esto que en todo paciente crítico algún grado de sedación es deseable, y frecuentemente vital1-4.

La incapacidad para comunicarse, el nivel de ruido, posiciones incómodas, aislamiento, desorientación témporo-espacial, colocación de catéteres, dependencia física y cambios fisiopatológicos propios de la enfermedad de base, son solo algunos ejemplos de los problemas que obligan a sedar al paciente en UCI1-8.

Abundante conocimiento existe sobre la farmacocinética y farmacodinamia de los sedantes en personas sanas o en cirugía. Sin embargo, en UCI el conocimiento es más limitado9. En 1995 se desarrollaron las guías de Sedación y Analgesia de la Society of Critical Care Medicine10. Sin embargo, algunas encuestas evaluando el uso de sedantes en UCI han mostrado que se emplean de 18 a 23 tipos de drogas diferentes en UCI muchas veces en contra de lo propuesto en las guías11-14.

Las guías de la SCCM recomiendan como droga de primera elección, en pacientes estables hemodinámicamente, la morfina. En pacientes inestables, el Fentanyl, y para sedación por menos de 24 horas, el Midazolam9. Sin embargo, y para nuestro conocimiento, no existen estudios que comparen estas tres drogas en pacientes críticos. El presente estudio se realizó con el objetivo de comparar la rapidez de acción, necesidad de mayores dosis de las tres drogas recomendadas por las guías de la SCCM: Fentanyl, Morfina, Midazolam.

Estudio clínico realizado en las Unidades de Cuidado Intensivo del Hospital Bocagrande y del Hospital Universitario de Cartagena desde marzo de 1996 hasta febrero de 1998. El estudio fue aprobado por el Centro de Investigaciones de la Universidad de Cartagena.

Al estudio ingresaron los pacientes que, durante el tiempo anotado, requirieron sedación mientras estaban en ventilación mecánica. Al azar, los pacientes ingresaron a uno de los tres grupos del estudio. Para evitar sesgos de administración de droga, se definieron dosis preestablecidas así:

I. GRUPO FENTANYL.: Bolo inicial de 2mcg/kg

1. Infusión inicial de 1mcg/kg/hora
2. Infusión de 2 mcg/kg/hora.
3. Infusión de 3 mcg/kg/hora
4. Infusión de 4 mcg/kg/hora
5. Infusión de 5 mcg/kg/hora

II. GRUPO MORFINA.: Bolo inicial de 0.1mg/kg

1. Infusión inicial de 0.01mg/kg/hora
2. Infusión de 0.02mg/kg/hora
3. Infusión de 0.03mg/kg/hora
4. Infusión de 0.04mg/kg/hora
5. Infusión de 0.05mg/kg/hora

III. GRUPO MIDAZOLAM.: Bolo inicial de 0.1mg/kg

1. Infusión inicial de 0.02mg/kg/hora
2. Infusión de 0.04mg/kg/hora
3. Infusión de 0.06mg/kg/hora
4. Infusión de 0.08mg/kg/hora
5. Infusión de 0.1mg/kg/hora

En los tres grupos se comenzaba con un bolo inicial, de acuerdo al peso del paciente, seguido por infusión inicial(rotulada como 1). A los 15 minutos se evaluaba el nivel de sedación. De no lograrse la meta de sedación se incrementaba la infusión, según el protocolo de cada grupo, a la velocidad de infusión rotulada como 2.

A los 15 minutos, si no se lograba la meta de sedación, se aumentaba la infusión, y se continuaba así cada 15 minutos hasta lograrla. Si no se lograba dicho nivel luego de usar la infusión rotulada como 5, se consideraba un fracaso de la sedación y se retiraba del protocolo. Si se lograba la meta de sedación, se continuaba evaluando la sedación cada 4 horas.

De no tenerse la meta de sedación en ese momento, se realizaba un bolo igual al bolo inicial, según el grupo correspondiente y se incrementaba la infusión al nivel siguiente según el grupo correspondiente, si no se había logrado previamente la infusión máxima(rotulada como 5). De no lograrse el nivel de sedación a los 15 minutos se hacia otro bolo y 30 minutos después de este si no se había logrado la meta de sedación se consideraba fracaso de la sedación y el paciente salía del protocolo.

En cualquier momento, si el paciente presentaba agitación durante algún procedimiento médico, de enfermería o espontáneamente, se realizaba un bolo de igual magnitud al bolo inicial, según el grupo correspondiente y se incrementaba la infusión al nivel siguiente según el grupo correspondiente, si no se había logrado previamente la infusión máxima.

De no lograrse el nivel de sedación a los 15 minutos, se hacía otro bolo y 30 minutos después de este, si no se lograba la meta de sedación o el paciente se encontraba agitado, se consideraba fracaso en la sedación y el paciente salía del protocolo.

Si el paciente completaba 24 horas de tratamiento, en cualquier grupo del protocolo, manteniendo la meta de sedación, se consideraba éxito del tratamiento.

Para evaluar la eficacia de cada grupo de sedación se midieron los siguientes desenlaces:
Meta de sedación, tiempo inicial en lograr la meta de sedación y número de bolos administrados.
Además, cada hora se midieron: Signos vitales, parámetros ventilatorios y de oxigenación.

El nivel de sedación se evaluó según la escala de sedación de Ramsay15:

NIVELES DESPIERTO

1. Agitado, ansioso o inquieto.
2. Cooperador, orientado y tranquilo.
3. Responde a órdenes.

NIVELES DORMIDO

1. Respuesta rápida a la luz o a estímulos auditivos.
2. Leve respuesta a la luz o a estímulos auditivos.
3. Sin respuesta a la luz o a estímulos auditivos.

Para el presente estudio, siguiendo la escala de Ramsay, se consideró como “Meta de Sedación” lograr un Nivel de Sedación 5.

Se excluyeron los pacientes menores de 18 años y los mayores de 80, así como pacientes con disfunción hepática o con alteraciones neurológicas que impidieran, sesgaran o dificultaran la evaluación de la sedación(Accidente cerebrovascular, Coma, etc).

Definición de Términos:

1. Meta de Sedación: Lograr un nivel de sedación de 5 en la Escala de Ramsay.
2. Tiempo Inicial: Tiempo, contado en minutos, desde el inicio del protocolo hasta que se logró la Meta de Sedación.
3. Número de Bolos: Cantidad de bolos necesaria, durante 24 horas, para lograr alcanzar y/o mantener la Meta de Sedación.
4. Éxito: Paciente que logró completar las 24 horas del protocolo alcanzando la Meta de Sedación.

Análisis Estadístico: Los datos no parámetricos se presentan como valores promedio.

Los datos nominales fueron evaluados por análisis de chi-cuadrado con el test exacto de Fisher. Para el presente protocolo se consideró significancia estadística una p<0,001.

Carmelo Dueñas Castell, MD Jefe UCI Hospital Bocagrande-Hospital Universitario.
Profesor Universidad de Cartagena
Beatriz Mestre, MD Anestesióloga Universidad de Cartagena
Claudia Padrón, MD Anestesióloga Universidad de Cartagena
Carlos Garcia Del Rio, MD Médico Cardiólogo. Profesor Universidad de Cartagena.