Paciente Dispuesto a Abandonar el Hábito de Fumar

Dado que muchos usuarios del tabaco visitan cada año a un servicio de atención primaria en salud es importante que los prestadores de servicios de atención en salud se preparen para identificar e interactuar con los usuarios de tabaco que estén dispuestos a abandonar el hábito.

Los 5 pasos principales (Las “5 Aes”) para la intervención en la atención primaria son:  1) averigüe si el paciente utiliza tabaco; 2) asesórelo para que abandone el hábito; 3) analice la disposición del paciente para aceptar abandonar el hábito; 4) ayude a los que están dispuestos a hacer un esfuerzo para abandonar el hábito; y 5) acuerde un plan y los contactos de seguimiento para evitar las recaída.

Estas estrategias se diseñan para que sean breves, que solo duren tres minutos o menos de tiempo directo del clínico. Los sistemas de los consultorios que institucionalizan la evaluación del uso del tabaco y la intervención pueden fomentar la adopción de estas estrategias. Estas estrategias con consistentes con las del Instituto Nacional de Cancerología 8, 9 , la Asociación Médica Americana 10 y otras instituciones.

La guía actualizada pretende incentivar a los prestadores de servicios de atención en salud para que brinden asesoría y la posibilidad de tratamiento a todos aquellos pacientes que deseen abandonar el hábito de fumar. Los 3 componentes recomendados de la asesoría (asesoría práctica, apoyo social intra-tratamiento y apoyo social extra-tratamiento) se describen en la Tabla 2.

Tabla No 2. Estrategias breves para ayudar al paciente que está dispuesto a abandonar el uso del tabaco – las “5 AES”

Componente	Ejemplos
Asesoría Práctica (Solución de Problemas/ Capacitación) Tratamiento
Identifique los eventos, estados internos o actividades que aumentan el riesgo del fumador de recaer	Afecto negativo Estar alrededor de otros fumadores Ingerir alcohol Experiencias de situaciones de urgencia Estar bajo presión del tiempo
Identifique y practique afrontar o aumentar destrezas para solucionar problemas. Típicamente, estas habilidades se proponen afrontar situaciones peligrosas	Aprender a prever y evitar la tentación Aprender estrategias cognitivas que puedan reducir los estados de ánimo negativos. Realizar cambios de estilo de vida que reduzcan el estrés, mejoren la calidad de vida o produzcan placer Aprender actividades cognitivas y de comportamiento para afrontar los deseos de fumar y la dificultad para concentrarse. Naturaleza adictiva del hábito de fumar.
Intervenciones de Apoyo dentro del Tratamiento
Motive al paciente en el intento para abandonar el hábito	Observe que ahora existen tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco. Observe que la mitad de todas las personas que siempre han fumado ahora han abandonado el hábito. Comunique fe en la capacidad del paciente para abandonar el hábito
Comunique atención e interés	Pregúntele al paciente como se siente dejando de fumar. Exprese directamente interés y disponibilidad para ayudar al paciente. Sea franco con la expresión del paciente de los temores del abandona del hábito, las dificultades experimentadas y los sentimientos ambivalente.
Motive al paciente para hablar acerca del proceso de abandono de hábito	Pregunte acerca de: Razones que el paciente necesita para abandonar el hábito. Preocupaciones o interés acerca de abandonar el hábito. Dificultades encontradas mientras está intentando abandonar el hábito.
Intervenciones de apoyo extratratamiento.
Entrene al paciente en habilidades para solicitar apoyo	Presente videos sobre habilidades de apoyo Practique la solicitud de apoyo social de la familia, los amigos y los compañeros de trabajo Ayude al paciente a establecer un hogar sin fumar.
Buscar apoyo oportuno	Ayude al paciente a identificar a los demás que lo apoyan Llame al paciente para recordarle buscar apoyo Informe a los pacientes sobre los recursos de la comunidad como líneas calientes, líneas de ayuda.
El clínico dispone el apoyo externo	Cartas por correo para apoyo Llamar a otros para obtener apoyo Invitar a otros a reuniones sobre el abandono del hábito Asignar pacientes para que sean los “compinches” entre sí

Además de la asesoría, todos los fumadores que deseen abandonar el hábito de fumar deben recibir farmacoterapia, exceptuando aquellos casos en que el uso de la farmacoterapia requiere consideración especial (por ejemplo, aquellas personas con contraindicaciones médicas, los que fuman menos de 10 cigarrillos por día, las mujeres embarazadas o en período de lactancia y los fumadores adolescentes). La tabla 3 describe la guía general de farmacoterapia para dejar el hábito de fumar y la Tabla 4 da las instrucciones para medicamentos específicos.

Tabla No 3. Guía Clínica General para Prescripción de Farmacoterapia para Dejar el Hábito de Fumar*

Quién debe recibir farmacoterapia para dejar de fumar?	Todos los fumadores que tratan de dejar el hábito excepto en presencia de circunstancias especiales. Se debe dar consideración especial antes de utilizar la farmacoterapia con poblaciones seleccionadas: aquellas poblaciones con contraindicaciones médicas, los que fuman menos de 10 cigarrillos al día, las mujeres embarazadas/lactantes y los adolescentes fumadores.
Cuáles son las farmacoterapias de primera línea recomendadas en la guía actualizadas?	Todas las 5 farmacoterapias aprobadas por la FDA para dejar de fumar son recomendadas, incluyendo el bupropion clorhidrato de liberación sostenida, el chicle de nicotina, el inhalador de nicotina, el spray nasal de nicotina y el parche de nicotina.
Qué factores debe tener en cuenta un clínico cuando escoge entre las 5 pciones terapeuticas de primera línea?	Debido a la falta de datos suficientes para ordenar de acuerdo a la importancia estos 5 medicamentos, la escogencia de una farmacoterapia específica de primera línea debe estar guiada por factores como el conocimiento del clínico de los medicamentos, las contraindicaciones para determinados pacientes, la preferencia de los pacientes, la experiencia anterior de los pacientes con una farmacoterapia específica (experiencia positiva o negativa) y las características del paciente (por ejemplo historia de depresión, preocupaciones acerca de aumento del peso).
Los tratamientos farmacoterpéuticos son adecuados para los que fuman poco (por ejemplo 10-15 cigarrillos al día)?	La farmacoterapia se utiliza con personas que no fuman demasiado, los prestadores de servicios de atención en salud deben considerar reducir la dosis de las farmacoterapias NRT de primera línea. No se requieren ajustes cuando se utiliza el bupropion clorhidrato de liberación sostenida.
Qué farmacoterapias de segunda línea se recomiendan en la guía actualizada?	El hidrocloruro de clonidina y el hidrocloruro de nortriptilina.
Cuándo se deben utilizar los agentes de segunda línea para el tratamiento de la dependencia del tabaco?	Considerar la prescripción de agentes de segunda línea para pacientes que no pueden utilizar medicamentos de primera línea debido a contraindicaciones o para pacientes para los cuales no son útiles los medicamentos de primera línea. Controlar a los pacientes en relación con los eventos adversos conocidos de los agentes de segunda línea.
Qué farmacoterapias deben considerarse con pacientes particularmente preocupados acerca del aumento de peso?	Las terapias de reemplazo con hidrocloruro de bupropion de liberación sostenida y nicotina, en particular chicle de nicotina, se ha demostrado que retardan pero no evitan el aumento de peso.
Hay farmacoterapias que se deben considerar especialmente en pacientes con una historia de depresión?	El bupropion clorhidrato de liberación sostenida y el hidrocloruro de nortriptilina parecen ser efectivos en esta población.
Se deben evitar las terapias de reemplazo de nicotina en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular?	No. el parche de nicotina en particular es seguro y se ha demostrado que no produce efectos cardiovasculares adversos. Sin embargo no se ha establecido la seguridad de estos productos en el periodo inmediatamente posterior o en pacientes con angina severa o inestable.
Las farmacoterapias para la dependencia del tabaco pueden utilizarse por largo tiempo (por ejemplo, 6 meses o más)?	Si. Este método puede ser conveniente en caso de fumadores que reportan síntomas persistentes de retiro durante el curso de la farmacoterapia o que desean terapia por largo tiempo. Una minoría de personas que dejan el hábito de fumar en forma exitosa utilizan medicamentos NRT ad libitum (chicle, spray nasal, inhalador) por largo tiempo. El uso por largo tiempo de estos medicamentos no presenta un riesgo conocido para la salud. Además, la FDA ha aprobado el uso de bupropion clorhidrato de liberación sostenida para una indicación de mantenimiento por largo tiempo.
Se pueden combinar siempre las farmacoterapias?	Si. Existe evidencia de que la combinación del parche de nicotina con el chicle de nicotina o el spray nasal de nicotina aumenta los índices de abstinencia por largo tiempo en comparación con los efectos producidos por una sola forma de NRT†.
* FDA indica Administración de Drogas y Alimentos, MI, infarto del miocardio; NRT, terapia de reemplazo de la nicotina. † Esta conclusión se basa en un meta-análisis en el cual cada estudio comparó una condición de tratamiento doble NRT con una condición de tratamiento con una sola NRT.

Tabla No 4. Sugerencias para el uso clínico de farmacoterapias para dejar el hábito de fumar*

Farmacoterapia	Precauciones/ Contraindicaciones	Efectos Adversos	Dosis	Duración	Disponibilidad	Costo por Día
Primera línea Bupropion clorhidrato de liberación sostenida	Historia de ataques Historia de desórdenes en la comida	Insomnio Resequedad de la boca	150 mg cada mañana por 3 días luego 150 mg dos veces al día (comenzar tratamiento 1-2 semanas antes de dejar el hábito	7-12 semanas mantenimiento hasta 6 meses	Prescripción solamente	$3.33
Chicle de nicotina		Ulceración de la boca Dispepsia	1-24 cigarrillos/d: 2mg chicle (hasta 24 Pedazos/día)>25 cigarrillos/día: Chicle 4mh hasta 24 trozos/día)	Hasta 12 semanas	OTC solamente	$6.25 para 10 pedazos de 2mg   $6.87 para 10 pedazos de 4 mg
Inhalador de Nicotina		Irritación local de la boca y la garganta	6-16 cartuchos/día	Hasta 6 meses	Prescripción solamente	$10.94 por 10 cartuchos
Spray nasal de nicotina		Irritación nasal	8-40 dosis/día	3-6 meses	Prescripción solamente	$5.40 por 12 dosis
Parche de nicotina		Reacción cutánea local Insomnio	21 mg/24 h 14 mg/ 24 h 7 mg/24h 15mg/16h	4 semanas luego 2 semanas luego 2 semanas 8 semanas	Prescripción y OTC†	$ 4.22   $4.51
Segunda línea Cloridina	Hipertensión de rebote	Resequedad de la boca Somnolencia Mareos Sedación	0.15-0.75 mg/día	3-10 semanas	Prescripción solamente (formulación oral) Prescripción solamente (parche)	$0.24 por 0.2 mg$3.50
Nortriptilina	Riesgo de arritmias	Sedación Resequedad de la boca	75-100 mg/día	12 semanas	Prescripción solamente	$0.74 por 75 mg