Editorial, Sedación en Cuidado Intensivo

Rodolfo J Dennis, MD
Profesor Asociado de Medicina Interna, Neumología y Cuidado Intensivo
Departamento de Medicina Interna y
Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística
Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Bogotá.

La sedación y la analgesia son reconocidas en la actualidad como estrategias muy importantes en cuidados intensivos, y se acepta que son componentes vitales de la calidad del cuidado intensivo. En los últimos 10 años, ha habido un reconocimiento fundamental, y un cambio en nuestra percepción, del rol que puede jugar la ansiedad y el dolor tanto en el bienestar del paciente, como en el impacto que puede tener en los resultados del proceso del cuidado crítico. Es reconocido que la ansiedad y el dolor agudo en el marco de una enfermedad médica severa, en el periodo post-operatorio de cirugías mayores, o después de trauma o quemaduras múltiples, pueden tener efectos deletéreos físicos y psicológicos; tanto el dolor como la ansiedad pueden aumentar la morbilidad cardiovascular en pacientes con síndromes coronarios agudos, pueden aumentar la respuesta metabólica el estrés, y tienen la capacidad de afectar adversamente el aparato respiratorio (1).

Afortunadamente, se han hecho avances significativos en la capacidad de tratar el dolor y la ansiedad, debido a mejores métodos de administración de medicamentos, técnicas de anestesia regional, y a la disponibilidad de nuevos medicamentos analgésicos y sedativos, mas eficaces y seguros. Debido a la relativa amplia gama de opciones preventivas y terapéuticas disponibles en la actualidad, se ha tratado de desarrollar varias revisiones sistemáticas y narrativas, así como guías de práctica clínica sobre el tema (2-4) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Sin embargo, existe todavía diferentes percepciones sobre cuándo, cómo y cuánto administrar de sedación y de analgesia, y las expectativas de médicos y enfermeras pueden ser diferentes, a pesar de las guías de práctica médica sobre el tema (5). Las razones de estas diferentes percepciones y expectativas probablemente son diferentes entre diferentes sitios y culturas, y ameritan un estudio cualitativo con grupos focales y entrevistas en profundidad. Razones que pueden influir incluyen el uso de diferentes escalas para evaluar el grado de dolor y sedación, la familiaridad del personal de la salud con estas escalas, y la confiabilidad inter-observador en las mediciones (6). Existe además otra causa de diferencia en las percepciones del valor de la analgesia y su efecto, y son las diferencias que la raza puede jugar en la eficacia de los analgésicos y sedativos. Recientemente, en un estudio cuidadosamente diseñado y conducido, los Drs. Cepeda y Roa evaluaron esta hipótesis (7).

Es por estas razones que se necesitan desarrollar estudios en nuestro medio que investiguen sobre la eficacia y la seguridad de diferentes métodos y medicamentos para proveer analgesia y sedación en la UCI. En esta edición de la Revista Colombiana de Neumología, los doctores Dueñas, Mestre, Padrón y García, informan en un experimento clínico controlado sobre la eficacia comparativa de tres medicamentos diferentes para sedación (midazolan, fentanyl y morfina) en la UCI (8). Mediante asignación aleatoria a los grupos, y evaluación estandarizada y objetiva con la escala de sedación de Ramsay, los autores demuestran que con la morfina y el midazolam alcanzaron con mayor rapidez y frecuencia la dosis de sedación esperada, que con fentanyl. Nuevos estudios evaluarán la concordancia inter-observador entre las escalas utilizadas para evaluación de sedación, la seguridad y la eficacia para uso mayor de 24 horas, el posible impacto sobre costo-efectividad, y la eficacia comparativa ante nuevos medicamentos como el propofol (9).

El grupo del Dr. Dueñas debe ser felicitado por investigar en ésta área muy importante, pero metodológicamente difícil, del cuidado intensivo.

Bibliografia 

1. Cammarano WB, Drasner K, Katz JA. Pain control, sedation, and use of muscle relaxants; Cap. 10: 87-91. En: Hall JB, Schmidt GA, Wood LDH. Principles of Critical Care, 2da Ed. Mc Graw Hill, New York, 1998.
2. Young C, Knudsen N, Hilton, A, Reves JG. Sedation in the intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28(3): 854-866.
3. Ostermann ME, Keenan SP, Seiferling RA, Sibbald WJ. Sedation in the intensive care unit: a systematic review. JAMA 2000; 283(11): 1451-1459.
4. Shapiro BA, Warren J, Egol AB, et al. Practice parameters for intravenous analgesia and sedation for adult patients in the intensive care unit: an executive summary. Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1995; 23(9): 1596-1600.
5. Slomka J, Hoffman-Hogg L, Mion LC, et al. Influence of clinicians` values and perceptions on use of clinical practice guidelines for sedation and neuromuscular blockade in patients receiving mechanical ventilation. Am J Crit Care 2000; 9(6): 412-418.
6. Hogg LH, Bobek MB, Mion LC, et al. Interrater reliability of 2 sedation scales in a medical intensive care unit: a preliminary report. Am J Crit Care 2001; 10(2): 79-83.
7. Cepeda MS, Farrar JT, Roa JH, et al. Ethnicity influenced morphine pharmacokinetics and pharmacodinamics. Clin Pharmacol & Ther 2001; 70: 351-361.
8. Dueñas C, Mestre B, Padrón C, García C. Evaluación de tres esquemas de sedación en UCI. Rev Colomb Neumol 2002; FAVOR COMPLETAR REFERENCIA, GRACIAS.
9. Walder B, Elia N, Henzi I, et al. A lack of evidence of superiority of propofol versus midazolam for sedation in mechanically ventilated patients: a qualitative and quantitative systematic review. Anesth Analg 2001; 92(4): 975-983.