Sangrado Digestivo

Trabajos Originales

Complicación de las Gastrostomías Quirúrgicas

Julián D. Martínez M., M. D., Mario Humberto Rey T., M. D.,
Martín A. Garzón O., M.D., Luis G. Guevara C., M.D., Juan C. Molano V., M.D.,
Unidad De Gastroenterología, Hospital Universitario De La Samaritana, Bogotá, D. C.

Resumen

Se informan tres pacientes con hemorragia digestiva alta, secundaria a ulceraciones duodenales originadas por la isquemia mucosa que produjeron los balones hidrotaponadores de sondas de Foley que se utilizaron como sondas de gastrostomía quirúrgica.

Summary

We present three patients with upper gastrointestinal bleeding, secondary to duodenal ulcers due to mucosal isquemia caused by Foley balloon catheter tubes used as a surgical gastrostomy drainage system.

Presentación de los casos

Primer Caso

Se trató de un hombre de 29 años quien ingresó por trauma encefalocraneano, secundario a accidente automotor, con Glasgow de 5/15.

Se documentó daño axonal difuso y el paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para soporte ventilatorio y monitorización hemodinámica.Inició soporte nutricional con sonda nasoenteral con punta de tungsteno. El día 24 de su ingreso le fueron practicadas una traqueostomía y una gastrostomía quirúrgica, colocándose en esta última una sonda de Foley número 18.

Ocho días después, el paciente presentó deposiciones melénicas y se observó salida de sangre rutilante por la sonda de gastrostomía.

Se practicó una esofagogastroduodenoscopia (EGD), en la cual se observaron restos hemáticos en la cavidad gástrica sin observarse lesiones mucosas a esta altura; no se observó sangrado en el sitio de la ostomía; el extremo distal de la sonda de Foley se encontraba distal al píloro y el balón hidrotaponador se encontró ocluyendo por completo la luz del bulbo duodenal; había rezumamiento sanguíneo.

Para lograr la remoción del balón, fue necesario retirar su contenido, lo que permitió observar una extensa ulceración circunferencial, con sangrado en capa, que comprometía los hemicírculos duodenales. La segunda y tercera porción del duodeno eran normales.

Se procedió a reacomodar la sonda en la cavidad gástrica. Inició manejo con omeprazol parenteral, con resolución del cuadro de sangrado digestivo. Reinició soporte nutricional a las 48 horas.

Segundo Caso

Era un hombre de 20 años de edad que recibió un disparo de arma de fuego de carga múltiple (escopeta), con gran destrucción de las estructuras faciales.

Fue sometido a traqueostomía y gastrostomía quirúrgica con colocación de sonda Foley número 18. Después de 36 días de su ingreso, se documentó sangrado rutilante por la sonda de ostomía y hubo descenso de las cifras de hemoglobina en 3 gramos.

Se le realizó una EGD, que mostró el extremo distal de la sonda de Folley, transpilórico, y la luz del bulbo duodenal completamente ocluida por el balón hidrotaponador. Se procede a la descompresión y el desalojo de la sonda hacia la cavidad gástrica, lo que permitió apreciar na extensa ulceración circunferencial con sangrado profuso en capa y con escasas áreas cubiertas por fibrina.

Dió manejo con hemostasia endoscópica con adrenalina y transfusión de glóbulos rojos y omeprazol parenteral; permaneció hemodinámicamente estable, sin que se documentase resangrado. Se reinició soporte nutricional a las 48 horas.

Tercer Caso

Era un hombre de 36 años quien fue atropellado por un automotor; ingresó al servicio de urgencias con trauma encefalocraneano y un Glasgow de 4/15. Se le practicó traqueostomía y gastrostomía con una sonda de Foley.

A los nueve días, se observó drenaje en “cuncho de café” por la sonda de gastrostomía. Se realizó una EGD que demostró el desplazamiento del balón hidrotaponador de la sonda de gastrostomía hasta el bulbo duodenal, con oclusión total de éste.

Al retirlarlo hasta la cavidad gástrica y examinar el bulbo duodenal, se observó gran úlcera circunferencial de 3,5 cm de diámetro, con estigmas de sangrado. No hubo resangrado y se reinició la alimentación a las 48 horas.

Comentarios

Con la mejoría de los cuidados médicos y de enfermería, y de las técnicas de soporte nutricional, se ha prolongado la supervivencia de pacientes con enfermedades graves y crónicas y de las víctimas de traumatismos complejos. Las diferentes técnicas de gastrostomía (quirúrgica, endoscópica, radiológica) han contribuido en parte a estos resultados.

Desde comienzos del siglo XX, se han informado complicaciones de las gastrostomías quirúrgicas en un amplio rango, que ha fluctuado del 2 al 75%, gracias a los desarrollos técnicos y farmacológicos; desde mediados de los años ochenta, esta cifra se estabilizó alrededor del 7% (1,2).

Se han descrito complicaciones tales como infecciones de la pared abdominal, desalojo de las sondas, perforaciones intestinales, peritonitis y sangrado digestivo; éste corresponde a 2,5% de las complicaciones y su causa más frecuente es la presencia de úlceras cercanas al extremo del tubo de gastrostomía y las producidas por trauma repetido o por excesiva tracción (3).

En la mayoría de los pacientes,la hemorragia se origina en lesiones mucosas no relacionadas con el procedimiento y de existencia previa (ulceras pépticas, erosiones).

En el estudio de Edelman y col., hasta 59% de los pacientes presentaba alguna lesión mucosa en el momento de la realización de la gastrostomía (4); este hallazgo es similar al que informan Angel y col., en cuya serie 64% de los pacientes presentó algún tipo de lesión mucosa en el momento de la gastrotomía (5); en la minoría de los casos, ésta se produce en el sitio de la ostomía o en la pared abdominal.

Desde la década de los años ochenta,la gastrostomía endoscópica es ampliamente utilizada:

En todo el mundo (6), en cualquiera de sus modalidades (Ponsky- Gauderer, Sacks-Vine, Russell). Los estudios clínicos aleatorizados disponibles no muestran diferencias estadísticas significativas en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes sometidos a cualquiera de ellas, en comparación con los que son sometidos a la técnica quirúrgica.

Pero, sí se han observado menores tasas de complicaciones (hasta del 6%) y reducción notable en el tiempo de la realización (de 10 a 30 minutos en promedio).

También, se ha visto disminución en los costos económicos pues en la mayoría de casos no se requiere de anestesia general (en la técnica quirúrgica hasta el 50% de los pacientes sí la requiere, mientras que en la endoscópica, ésta es necesaria en menos de 13%) y se realiza en las áreas de endoscopia convencionales, lo que evita la utilización de quirófanos (7).

Además, el inicio de la alimentación es más rápida (en las doce a veinticuatro horas posteriores).

Se han informado tasas de mortalidad entre 0,3 y 1%, relacionadas con el procedimiento (8, 9).

En los pacientes descritos,se encontró que las causas de los sangrados eran lesiones duodenales, ulceradas y extensas, ocasionadas por la isquemia generada por la compresión de los balones de las sondas de Foley sobre la mucosa bulbar. En el interrogatorio a sus familiares, no se informaron antecedentes de enfermedad ulcerosa y tampoco, la ingestión previa de aspirina o antiinflamatorios no esteroideos.

Siguiendo las recomendaciones de los fabricantes de estas sondas:

Sus balones deben ser llenados con cinco mililitros de agua y éstos alcanzan un diámetro de dos y medio centímetros. La luz del bulbo duodenal en promedio es de 2 centímetros (10), lo que demuestra claramente que la colocación prolongada de un objeto de igual o mayor diámetro al duodenal, genera en su pared isquemia por presión prolongada y su ulterior ulceración y sangrado.

La ya tradicional carencia de recursos económicos de las instituciones hospitalarias de nuestro país hace que no exista disponibilidad constante de los elementos necesarios y adecuados para la resolución de los problemas que aquejan a los pacientes.

Los médicos colombianos, con su gran abnegación e iniciativa, intentan resolver las carencias materiales, utilizando elementos no siempre diseñados para los propósitos que ellos quieren darles y, como en estos tres casos, se pueden presentar complicaciones potencialmente fatales.

El argumento frecuente de insolvencia económica para justificar el hecho de no contar de manera permanente con elementos suficientes en nuestros hospitales si bien es válido analizado de manera somera, no lo es si se hace con profundidad, ya que los costos de la realización de procedimientos diagnósticos (esofagogastroduodenoscopias), exámenes de laboratorio, transfusiones y el uso de fármacos de alto costo económico, son claramente mayores.

La mayor probabilidad de muerte, pues la hemorragia de vías digestivas altas que se presenta en pacientes gravemente enfermos, politraumatizados y hospitalizados alcanza cifras hasta del 30%, con sus potenciales implicaciones médico-legales, nos demuestran la validez de la expresión “lo barato sale caro”.

Referencias

• 1. Shellito PC,Malt RA. Tube gastrostomy:techniques and complications. Ann Surg 1985; 201: 180-4.
• 2. Gauderer MWL, Stellato TA. Gastrostomies: evolution, techniques, indications, and complications. Curr Probl Surg 1986; 23.
• 3. Rojas E, Angel LA, Gutiérrez O. Gastrostomía endoscópica percutánea. Rev Colomb Gastroenterol 1995, 4: 157-60.
• 4. Edelman D, Scott JS, Under SW. SAGES Meeting, April 24, 1988. San Antonio,Texas.
• 5. Angel LA, De Molano B, Rojas E, et al. Gastrostomía endoscópica percutánea. Una experiencia multicéntrica. Rev Colomb Gastroenterol 1995; 4: 180-4.
• 6. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique.J Ped Sur 1980; 17: 872.
• 7. Stiegmann G, Goff J, Van Way C, et al. Operative vs.endoscopic gastrostomy. Am J Surg 1988; 155: 88-937.
• 8. MD ConsultJournal Article.Role of PEG/PEJ in enteral feeding.Gastrointestinal Endoscopy 1998; 48: 1-4.
• 9. Ponsky JL, Gaudener MWL, Stellato TA, et al. Percutaneeous approaches to enteral alimentation. Am J Surg 1985; 149: 102-5.
• 10. Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomía humana. Novena edición. 1979, Tomo IV, pág 262.

Correspondencia Unidad de Gastroenterología, Hospital Universitario
de la Samaritana Carrera 8 No.00-55 sur,cuarto piso Bogotá,D.C