Resucitación con Líquidos Inmediata vs Retardada

En Pacientes Hipotensos con Heridas Penetrantes

H. Beickell et al, N Engl J Me’d 1994; 331: 1105-9

Este artículo supremamente importante, analiza la tarea de resucitar agresivamente los pacientes hipotensos que ingresaron al Servicio de Urgencias después de sufrir heridas penetrantes (5% en el cuello, 33% en el tórax, y 63% en el abdomen), distribuidos en dos grupos similares, y estudia la incidencia de complicaciones en los que recibieron resucitación inmediata frente a los que recibieron resucitación agresiva en salas de cirugía, una vez que estaba siendo controlado el problema que causó la hipotensión. En el grupo de resucitación inmediata había 309 pacientes y en el de resucitación retardada, 289. En este último grupo, el 70% de los pacientes sobrevivió, mientras que en el de resucitación inmediata, sólo el 62% sobrevivió (p=0.04). La pérdída sanguínea intraoperatoria fue similar en ambos grupos. De los pacientes con resucitación tardía sólo el 23% tuvieron una o más complicaciones, como síndrome de dificultad respiratoria del adulto, sepsis, falla renal aguda, coagulopatía, infección de la herida o neumonía, comparado con el 30% de los pacientes de resucitación inmediata (p=0.08).

La conclusión del trabajo es que en pacientes hipotensos con heridas penetrantes al torso, la resucitación agresiva de líquidos tardía, sólo hasta el momento de la operación quirúrgica, mejora el resultado final.

Cirugía de Acceso Mínimo: Tribulaciones y Expectativas

A. Cuschieri. Am J Surg 1995; 169: 9-19

El doctor Alfred Cushieri es sin lugar a duda una de las personas que más claridad tiene sobre cuál es la real indicación de la cirugía de mínimo acceso y cuál es su futuro. En el artículo hace recomendaciones sobre cómo se deben introducir nuevas tecnologías, cuáles son los verdaderos beneficios y cómo identificarlos. Elabora una tabla en la que clasifica los beneficios de la cirugía mínimamente invasora en cuatro grupos:

Grupo I: Beneficio máximo. Coloca operaciones tales como la miotomía y drenaje; simpatectomía; vagotomía y neurectomía; cirugía antirreflujo; colecistectomía; resección de intestino delgado; esplenectomía; cirugía pulmonar tipo biopsias, resecciones en cuña y tratamiento del neumotórax.

Grupo II: Beneficio sustancial. En casos seleccionados, incluye las siguientes: cirugía paliativa de cáncer, esofagectomía endoscópica y resecciones pulmonares lobares asistidas por video.

Grupo III: Beneficio aún no comprobado. Resecciones en cirugía colorrectal y reparo de hernia inguinal.

Grupo IV: Riesgo-beneficio disminuido. Resecciones radicales para cáncer intraabdominal potencialmente curable.

Analiza otros problemas relacionados con el tipo de intervención, el tiempo necesario para su ejecución y la fatiga del cirujano; la dependencia de los equipos y el futuro de los mismos; situaciones como la telemanipulación, la cirugía por telepresencia y la reducción de tejidos con extracción. Finalmente, evalúa también los nuevos avances en relación con el adiestramiento quirúrgico y los verdaderos beneficios para el paciente.

Es un artículo que vale la pena leer, escrito por un visionario de este tipo de cirugía.

Tratamiento del Cáncer Metastásico del Seno

W. Peters. Univ. de Duke.
Adv. Inter Med 1995; 40: 341-9

Esta excelente revisión hace énfasis en los métodos diagnósticos para establecer la presencia de enfermedad metastásica del seno. Evalúa el pronóstico de la enfermedad y posteriormente entra a analizar los diferentes tipos de tratamiento empezando por el endocrino, al definir factores como los receptores estrogénicos, premenopausia o no, sitio de las lesiones, edad de la paciente y período previo libre de enfermedad.

Las opciones terapéuticas son analizadas y definidas de acuerdo con la situación de cada paciente. En seguida, comenta el tipo de quimioterapia, los principios fundamentales y las respuestas, logrando que éstas sean positivas hasta en un 34% cuando usa ciclofosfamida. 40% con cisplatino y 35% con taxol, y hace comparaciones con otros tipos de terapias. Finalmente, analiza la situacion del trasplante de médula ósea, que ha demostrado tener una buena respuesta en aproximadamente el 60% de los casos, aunque solamente el 15% de los pacientes permanece en remisión. Sigue siendo una terapia en discusión por la falta de estudios doble ciego, aleatorios. Analiza circunstancias especiales como la presencia de nódulo pulmonar, de metástasis al SNC y al hueso, planteando posibilidades terapéuticas.

Pretratamiento en Humanos Normales con Monofosforil y Lípido A, Induce la Tolerancia a la Endotoxina.

Estudio Prospectivo Doble Ciego, Aleatorio y Controlado
M. E. Astiz et al. Hosp. San Vicente y Centro Médico de New York.
Crit Care Med 1995; 23: 9-17

En este artículo se describe cómo siendo la endotoxina uno de los principales mediadores de la sepsis y del shock séptico por Gram negativos, el tratamiento previo con monofosforil lípido A en animales de experimentación, demostró un efecto reducido de la endotoxina. Estos mismos estudios fueron hechos en humanos voluntarios en los que se dmostró primero que todo, la seguridad del tratamiento previo con monofosforil lípido A, y la eficacia en disminuir el efecto de la endotoxina al reducir la repuesta sistémica y, por lo tanto, las severas secuelas de la sepsis.

Este trabajo abre una interesante posibilidad de tratamiento para el shock séptico mediante el bloqueo de la acción de la endotoxina utilizando el monofosforil lípido A que resulta ser una sustancia segura.

Calidad de Vida, Estado Nutricional y Perfil de Hormonas Gastrointestinales después de la Operación de Whipple

R. S. McLeod, B. R. Taylor, K. N. JeeJeethoi, B. Langer. Univ. de Toronto, Canadá. Am J Surg 1995; 169: 179-85

Este artículo hace un análisis interesante de la calidad de vida, estado nutricional y perfil de hormonas gastrointestinales después de la cirugía de Whipple. El trabajo muestra que estos parámetros se mantienen y, en general, la calidad de vida después de este procedimiento es excelente y sólo en algunos de los pacientes se observan deposiciones con exceso de grasa. También se muestra que si se logra controlar la mortalidad operatoria y las complicaciones perioperatorias, el resultado final de la operación es excelente y la calidad de vida a largo plazo es muy buena.

Terapia Endoscópica para Sangrado Gastrointestinal Severo

T. J. Sabides, D. N. Jensen. Univ. de California. Los Angeles. Adv Inter Med 1995; 40: 243-68

En este artículo se hace una revisión sobre los métodos diagnósticos y el tipo de presentación de la hemorragia digestiva alta y se analizan las etiologías y los factores de riesgo en cada caso, así como la respuesta a los bloqueadores H2. Luego se estudia la terapia endoscópica para la úlcera péptica sangrante, con coagulación y escleroterapia, y se examinan los resultados con cada uno de los métodos. Se investigan también la ligadura y la esclerosis de las várices esofágicas y los resultados con cada técnica; la ligadura parece ser la de mayor beneficio.

Es un buen artículo de revisión en el que se analizan todos los tipos y las alternativas de tratamiento disiponibles hoy en día para el control de la hemorragia gastrointestinal severa.

Análisis del Problema de la Lesión de la Vía Biliar Durante la Colecistectomía Laparoscópica

Revisión Colectiva
S. M. Strasberg, M. Herti, N. Sopero J Am Coll Surg 1995 (Jan); 180: 101-25

La colecistectomía laparoscópica remplazó rápidamente el tratamiento convencional de la litiasis vesicular. Sin embargo, la incidencia de lesión de la vía biliar parece haber aumentado con este nuevo procedimiento. Este estudio analiza la información actual acerca de la lesión de la vía biliar al introducir nuevas perspectivas en su clasificación y prevención.

La mayoría de los estudios de serie de casos de colecistectomía abierta cuantifica la lesión de la vía biliar en 0.30% o menos y de acuerdo con datos regionales o nacionales, en 0.125% (0.075% para lesión mayor de la vía biliar). Tres tipos
de estudios han sugerido un aumento de 2.5 a 4 veces la frecuencia de la lesión de la vía biliar desde la introducción de la cirugía laparoscópica que varía entre 0.55 y 0.7% en general, y 0.32 Y 0.5 para lesiones mayores, dependiendo de la fuente de información.

Se propone una clasificación de la lesión de la vía biliar que incluye lesiones mayores y menores.

Tipo A: escape biliar a partir de un conducto menor en continuidad con el hepático común (escapes del cístico o del lecho vesicular).

Tipo B: oclusión de parte del árbol biliar. Generalmente resulta en la lesión de un hepático derecho aberrante.

Tipo C: escape de bilis de un conducto que no está en comunicación con el árbol biliar. Corresponde a una lesión tipo B
cuando no se ocluye.

Tipo D: lesión lateral del conducto biliar extrahepático.

Tipo E: lesión circunferencial de los conductos biliares (Bismuth I a 5).

Este estudio analiza los diversos factores que pueden participar en este problema como la “curva de aprendizaje”, dificultades intraoperatorias locales y la posibilidad de encontrar una anatomía aberrante durante el procedimiento. Se responsabiliza a la mala identificación de las estructuras y a los errores técnicos, como directos causantes de la iatrogenia, y se dan recomendaciones acerca de su prevención.

Se describe el cuadro clínico que caracteriza cada uno de los tipos descritos y el tratamiento recomendado de acuerdo con la clasificación propuesta. Se hacen sugerencias en cuanto al método diagnóstico y al tiempo óptimo de reconstrucción. Finalmente, se evalúa el pronóstico de la reconstrucción de lesiones producidas con el procedimiento laparoscópico.

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* Sección a cargo de los doctores Jaime Escallón y Remando Abaúnza, Presidente y Director Ejecutivo de la Sociedad
Colombiana de Cirugía, respectivamente.