Investigaciones de Laboratorio: Complicaciones Peritoneales por Cálculos Biliares no Recuperados

Complicaciones Peritoneales por Cálculos Biliares no Recuperados en la Colecistectomía Laparoscópica

Modelo Experimental Animal *

G. RENGIFO, MD; J. GARCIA, MD; J. MERCHAN, MD; E. MORENO, MD, SCC; I. ACOSTA, MD; M. JIMENEZ, MD; Y. MESA, MD; A. PALACIOS, MD.

Palabras claves: Colecistectomía laparoscópica, Perforación vesicular, Cálculos biliares abandonados en la cavidad abdominal, Adherencias peritoneales, Obstrucción intestinal.

El presente es un trabajo de investigación experimental animal, controlado y abierto, orientado a observar las consecuencias de los cálculos biliares abandonados en la cavidad peritonea!. Se utilizaron 10 conejos asignados en dos grupos de 5 animales cada uno: Grupo A, estudio, y Grupo B, control; todos fueron sometidos a minilaparotomía. A los del grupo A se les colocaron cálculos biliares heterólogos en la cavidad peritoneal; a los del grupo B no se les introdujo ningún cuerpo extraño.

Se efectuaron diez controles entre enero y marzo de 1994, y se sacrificaron los animales el día 90° del postoperatorio. Se describen los hallazgos macroscópicos de acuerdo con la escala de Swolin para adherencias y se siguió un categorismo para los cambios histopatológicos.

El análisis estadístico de las variables dependientes demostró que todos los conejos del grupo A (100%) desarrollaron adherencias densas, tipo 3 de Swolin, y ninguno del grupo B (0%) desarrolló adherencias.

Se identificaron: inflamación, jibroblastos, neovascularización y fibrosis en el 100% de los casos del grupo A con formación de granulomas en el 60% de los mismos. El modelo desarrollado fue conclusivo para demostrar en forma contundente la hipótesis planteada.

Se identifican los momentos críticos de la colecistectomía laparoscópica, y se proponen soluciones y recomendaciones para evitar caída y olvido de cálculos biliares en la cavidad peritoneal.

Introducción – Complicaciones Peritoneales por Cálculos Biliares

Ante el auge de la cirugía mínimamente invasora, la colecistectomía laparoscópica se ha extendido exponencialmente en nivel mundial, desarrollada y promovida a partir de 1987 por cirujanos franceses como Mouret en Lyon, Dubois en París, Perissat en Bordeaux y en Norteamérica por Reddick y Olsen (1-5).

Simultáneamente fueron apareciendo en la literatura los primeros informes de morbilidad que varían del 0.5% al 8%, según la serie (6-10).

La perforación de la vesícula con caída de bilis y cálculos a la cavidad peritoneal, ocurre en el 40% de los casos durante su disección y extracción de la cavidad abdominal (11, 12), con morbilidad y mortalidad secundarias no cuantificadas hasta el momento. Ya se registran los primeros informes de casos con consecuencias a mediano plazo de cálculos biliares alojados en la cavidad peritoneal, como en los siguientes trabajos: “El destino de un cálculo biliar perdido” (13). “Diagnóstico toracoscópico de pleurolitiasis luego de colecistectomía laparoscópica” (14). “Drenaje persistente por el tracto sinuoso luego de colecistectomía laparoscópica” (15).

Nuestro grupo emprendió el presente trabajo basado en la observación de 1 caso, aún no informado en la literatura, de un paciente que presentó luego de una colecistectomía laparoscópica, un cuadro de obstrucción intestinal fatal, secundario a bridas intraabdominales cuya necropsia eviden ció la presencia de cálculos biliares abandonados en la cavidad peritoneal como núcleo de formación de las adherencias (Fig. 1). Este paciente falleció en el postoperatorio inmediato a consecuencia de un tromboembolismo pulmonar (16).

Cálculos biliares como núcleo de formación de adherencias peritoneales

Nuestro propósito y objetivo general fue:

Desarrollar un modelo experimental animal para observar las consecuencias que acarrea dicha presencia de cálculos biliares abandonados en la cavidad peritoneal luego de la colecistectornia laparoscópica., sobre la hipótesis de que tales cálculos causan adherencias postoperatorias a mediano plazo.

Los objetivos específicos se resumen en evaluar y comparar los cambios macroscópicos y microscópicos inducidos por la presencia de cálculos biliares heterólogos abandonados en la cavidad peritoneal en un modelo experimental animal. Y proponer, partiendo de los resultados obtenidos, la toma de una conducta intraoperatoria para recuperar o no los cálculos biliares que escapan a la cavidad peritoneal durante la colecistectornia laparoscópica.

Adherencias Peritoneales y Obstrucción Intestinal

Existen amplias variaciones entre las causas comunes de obstrucción intestinal a través de las diferentes razas y ubicaciones geográficas. Los factores que pueden influir en estas diferencias incluyen variaciones anatómicas congénitas o adquiridas, hábitos alimentarios, expectativa de vida, marcadores genéticos y disponibilidad de recursos y atención médica (17).

En la sociedad occidental, las causas comunes de obstrucción intestinal han cambiado marcadamente en las últimas décadas. En la primera mitad de este siglo las hernias externas encarceladas causaban casi la mitad de las obstrucciones mecánicas y las adherencias postoperatorias eran casos inusitados (Fig. 2).

Hoy en día, las adherencias son la mayor causa de obstrucción intestinal y las producidas por hernias son cada vez menos frecuentes (18).

La explicación de este cambio es extremadamente simple; se realizan cada vez más cirugías abdominales y, por lo tanto, las adherencias postoperatorias se desarronllan con mayor frecuencia en los pacientes, con un potencial elevado de riesgo de obstrucción intestinal; al mismo tiempo, más pacientes con hernias se operan electivamente, con lo que disminuye el riesgo de estrangulación herniaria (19, 20).

Adherencias peritoneales la causa más frecuente de obstrucción intestinal

La mayor causa de adherencias intraabodminales son los tratamientos quirúrgicos previos, y en menor proporción los procesos inflamatorios o las bridas congénitas (21, 22).

Esta simple relación entre adherencias formadas en el postoperatorio y producción de obstrucción intestinal, hace que los cirujanos consideren las adherencias como peligrosas y su formación debe ser prevenida a toda costa (23,24).

Después de numerosas observaciones hechas tanto en las salas de cirugía como en las de autopsia, los cirujanos se han familiarizado con las adherencias fibrinosas tempranas que unen asas y vísceras abdominales entre sí luego de pocas horas de efectuada la cirugía, iniciada la inflamación o producido el trauma. El material fibrinoso puede reabsorberse completamente u organizarse con formación de capilares y fibroblastos, lo que establece adherencias fibrosas (25).

La pregunta importante es: ¿Qué factor determina que el exudado fibrinoso se reabsorba o se organice?

La teoría desarrollada es que este factor depende del endotelio peritoneal.

Hay un gran acúmulo de observaciones experimentales y clínicas que confirman que el tejido isquémico dentro de la cavidad abdominal origina más adherencias que la cicatrización de defectos de la serosa (26, 27).

Los experimentos de Ellis no sólo confirman que la isquemia del intestino causa formación de adherencias, sino que éstas son como injertos vasculares hacia el tejido isquémico (28), que no es el único estimulante de la respuesta vascular inflamatoria. Sewell mostró en sus observaciones en “hamsters” que gran cantidad de cuerpos extraños en la cavidad peritoneal estimulan la formación de granulomas y desarrollan adherencias intraabdominales (29).

Las primeras sustancias implicadas fueron, el talco y el silicato de magnesio, los cuales se utilizaron para los guantes quirúrgicos (30). Desde 1940 numerosos informes identificaron cristales de talco dentro de adherencias y granulomas itraabdominales (31).

Schade y Williamson describieron la patogénesis de las adherencias peritoneales inducidas por sílice coloidal utilizando estudios de microscopía convencional y electrónica. Se describen tres fases, a saber: Fase 1, de O a 7 horas en la que hay degeneración y descamación de células mesoteliales. Fase 11, de 7 horas a 10 días: hay depósito de fibrina sobre las membranas basales expuestas y se inicia la formación de adherencias fibrinosas. Fase 111, de 10 días a 1 mes: es la transformación de adherencias fibrinosas hacia fibrosis (32).

Muchas otras sustancias pueden introducirse en la cavidad peritoneal en forma deliberada o inadvertida y causar adherencias (33).

Saxen y Myllarniemi:

En un estudio de 309 laparotomías que presentaban adherencias intraabdominales fueron demostrados granulomas por cuerpo extraño en un 61% de los pacientes; el talco fue el único material identificado en el 31% de los casos; fibras de gasa en el 16%, y la combináción de talco, almidón y material de suturas, en el 11% (34).

Durante la última centuria, han sido publicados numerosos trabajos para establecer aspectos clínicos y de laboratorio de este problema. La profilaxis contra las adherencias ha sido propuesta mediante un gran número de mecanismos: prevención de depósitos de fibrina; remoción del exudado fibrinoso por medios mecánicos y enzimáticos, separación de las superficies; inhibición de la prolifereación fibroblástica; control de la distribución visceral por medio de técnicas de plicatura, etc. (35, 38).

Con este conocimiento la aproximación del Cirujano al problema planteado debe ser racional; es necesario prevenir la formación de adherencias y sus subsecuentes riesgos de obstrucción intestinal, con una técnica quirúrgica escrupulosa y un cuidadoso manejo de los cuerpos extraños que puedan inducir a la formación de granulomas.


* Complicaciones Peritoneales por Cálculos Biliares: Trabajo de investigación en animales de laboratorio, presentado en el Foro Quirúrgico Colombiano durante el XX Congreso de la Sociedad Colombiana de Cirugía, realizado en Bogotá, D.C., en agosto de 1994, Centro de
Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada.
Investigadores: Doctores, Germán Rengifo, R-ll; Julio Garda R-ll; Jorge Merchán, R-I; Ernesto Moreno,
Profesor; Inés Acosta, R-111; Marta Jiménez, Projesora; Yesid Mesa, R-ll; Alberto Palacios, Profesor. Departamentos
de Cirugía General, Patología y Radiología, Univ. Javeriana, Hosp. Universit. de San Ignacio, Bogotá,
D.C., Colombia.

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