Hernia Perineal, a propósito de 1 Caso: Revisión del Tema

Palabras claves: Hernia perineal. Piso pélvico, Músculos transverso del periné, elevador del ano y coccígeos.

En el presente artículo describimos el caso de una mujer que consultó al serl’icio de Cirugía General del Hospital de Bosa, por sufrir de una hernia perineal.

Este tipo de hernia es el segundo menos frecuente en el organismo y por esta razón se presenta muy raramente en el consultorio del cirujano general, lo que da lugar a una gran confusión en su diagnóstico, clasificacián y nomenclatura.

Al revisar con cuidado la literatura mundial que habla sobre el tellla, nos dalllos cuenta más claramente de porqué ha existido tanfa dificultad -” equil’Ocación al respecto, pues son pocos los casos descritos y por esto mismo se hace muy difícil unificar criterios en torno de esta patología.

En el presente escrito proponemos una clasificación fácil y sencilla que servirá para que el cirujano general, el ginecobstetra y en general cualquier médico, conozcan un poco más sobre la presentación clínica de esta patología, su posible diagnóstico diferencial, los mecanismos involucrados en su desarrollo y, también, sobre las diferentes formas en que el cirujano deberá enfrentarla para poder llevar a cabo una corrección quirúrgica adecuada.

Introducción

La hernia perineal es aquella que protruye a través de las fascias y los músculos del piso perineaL estructura que también recibe el nombre de piso pélvico.

Es la hernia más rara del cuerpo humano, después de la hernia ciática. La perineal se identifica con varios sinónimas en la literatura, y ha generado dificultades en su diagnóstico, nomenclatura y clasificación.

He aquí algunos de los sinónimos más frecuentemente usados para denominar la hernia perineal: hernia isquiorrectal, hernia pudenda, hernia labial posterior, hernia subpúbica, hernia del saco de Douglas, hernia vaginal y hernia pélvica, entre otros (1).

Esta patología no debe ser confundida con el rectocele, cistocele o cualquier otra manifestación común de relajación del canal vaginal que se produce como consecuencia del trabajo de parto y del parto mismo. Las llamadas hernias raras del organismo pueden enunciarse, partiendo de la más a la menos rara, así (1):

l. Hernia ciática
2. Hernia perineal
3. Hernia lumbar
4. Hernia obturatriz
5. Hernia interna

Debido a la variabilidad en la nomenclatura y a las diferentes clasificaciones existentes en la literatura médica, es muy difícil saber con certeza cuándo se describió por primera vez una hernia perineal verdadera. Watson afirmó que Garengeot fue el primero en reportar una hernia perineal en el año de 1736, y no fue sino hasta 4 años más tarde cuando Chardenon informó sobre otro caso, en 1740. Fue también Watson quien al revisar la literatura acreditó en 1750 a Papen, en 1760 a Pipelet y finalmente en 1773 a Bromfield, quienes habían reportado algunos casos de hernias perineales (4).

Casi 50 años más tarde, Scarpa, en 1821, informó el primer caso de estrangulamiento de una hernia perineal, cuyo contenido era el íleon terminal. En 1938, Hall logró recopilar 83 casos en la literatura mundial, clasificándolos en la categoría de hernias perineales, aunque, es necesario decirlo, sobre algunos de ellos se presentaban grandes dudas de que realmente lo fueran (5).

Desde entonces, McGuire y McGuire en 1937, Willensky y Kaufman en 1940, Cobb en 1941, Dixon en 1942 y Meade en el mismo año, informaron un total de 8 casos. En 1951 Koontz añadió 1 caso más a la casuística mundial, con lo que se llegó a un total de 92 casos. Hoy en día parece ser que el total de casos reportados no excede de 100 pacientes (4).

Este tipo de hernia protruye a través de defectos en los orificios del piso pélvico, que está formado por el elevador del ano y los músculos coccígeos y sus respectivas fascias (Fig.l).

Etiología

En los animales cuadrúpedos la fuerza de la prestan intraabdominal se ejerce sobre los músculos de la pared abdominal anterior, en el elevador del ano y en los músculos homólogos a los coccígeos del hombre que, en aquellos, tienen la función de mover la cola. En los seres humanos, la posición erecta transfiere la presión sobre los músculos del piso pélvico, constituido por un diafragma que presenta perforaciones en algunos sitios para el paso de la uretra, la vagina y el recto, y en otras de diámetro más pequeño, para la salida de vasos y nervios (2).

Derry (3) ha llamado la atención al decir que el elevador del ano es uno de los músculos del cuerpo humano que presenta mayor variabilidad. Symington (4) demostró hace muchos años que la parte central del piso pélvico tiene un espesor aproximado de 2 cm, y que las porciones laterales tienen en promedio un grosor de 4 cm.

Desde hace mucho tiempo se ha creído que el orificio vaginal es la principal causa de debilitamiento de este piso. Hoy en día se piensa que esto se contradice en el sentido de que al pasar la vagina en una forma oblicua, de abajo hacia arriba y atrás, la presión intraabdominal se ejerce de arriba hacia abajo en una forma igualmente oblicua. Esta oblicuidad de la cavidad pélvica hace que la presión intraabdominal se reparta sobre la vejiga y la sínfisis del pubis en vez de ejercerse sobre el centro del piso pélvico que, como dijimos anteriormente, es el sitio mas débil del mismo (2).

Otro de los factores que inflluyen en la presión sobre el piso pélvico son la longitud del mesenterio tanto del intestino delgado como del grucso, y la fijación del colon sigmoide. Este último, al ocupar el fondo de saco de Douglas, actúa, en alguna medida, como protector del piso pélvico contra la presión intraabdominaL a menos que exista líquido ascítico o tumores.

En el feto, el fondo de saco de Douglas se localiza un poco por debajo del nivel de los músculos elevadores del ano. A medida que el feto va creciendo, este nivel se va elevando, hasta llegar a la altura de la segunda o tercera vértebras sacras en la época de la pubertad. Si por alguna circunstancia el músculo elevador del ano no ocupara la posición anteriormente anotada, se produciría un fondo de saco de Douglas profundo y pronunciado.

Por otro lado, al hacer una revisión detallada de la literatura médica, se observa que el mayor porcentaje de hernias perineales se presenta en mujeres multíparas en quienes existe una gran debilidad del piso pélvico, como consecuencia del trabajo de parto, la episiotomía, la instrumentación y la manipulación de los tejidos. Vale la pena mencionar que esta hernia también la presentan hombres y mujeres que no tienen ninguno de los antecedentes anteriormente anotados. Se aprecia en una proporción de 5 mujeres por 1 hombre y es mucho más frecuente entre los 40 y los 5O años de edad.

Presentación del Caso

Se trata de una mujer de 58 años, quien consultó al Servicio de Cirugía General del Hospital de Basa por presentar un abombamiento o masa en la región vulvar. más exactamente en el labio mayor izquierdo de la vulva. Como antecedentes personales de importancia se encontraron los siguientes:

l. Cuatro partos atendidos todos por vía vaginal.
2. Cirugía correctora de incontinencia urinaria y ligadura de trompas.
3. Histerectomía abdominal.
4. Sacrocolpopexia.
5. Herniorrafia inguinal.

El examen físico fue completamente normal: sólo se observaba una masa fácilmente reductible, sobre el labio mayor izquierdo de la vulva, especialmente cuando la pacien te se encontraba en decúbito (Figs. 2 y 3). Se le practicó colon por enema y tránsito intestinal, los cuales descartaron la presencia de asas intestinales gruesas y delgadas en el saco herniario. Con todos los exámenes prequirúrgicos necesarios, la paciente fue llevada a cirugía; mediante incisión mediana infraumbilical se pudo apreciar que el contenido del saco herniario era la vejiga y, además, que ésta protruía a través de uno de los orificios perineal es anteriores. Por la imposibilidad de cerrar el defecto mediante afrontamiento directo de sus bordes, fue necesaria la colocación de una maJJa de Marlex ® a todo lo largo de la reflexión peritoneal, previa reducción hacia la cavidad abdominal del contenido herniario. En el postoperatorio la paciente evolucionó satisfactoriamente y se le dio salida del hospital 5 días después de operada.

AUTOR: F. CABALLERO, MD, SCC; R. GAMARRA, I.R.

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Doctor Felipe Caballero Michelsen, Cimj. Gral., Hosp. de Bosa, Instructor A.wc. de Cirug. Gral, Ese. de Med. Juan N. Corpas; Raúl Gamarra, Interno Rotatorio, Ese. de Med. Juan N. Corpas, Hosp. de Bosa, Bogotá, D. C. Colombia.