Síndrome Anémico, Anemia Macrocítica

MEDICINA FAMILIAR
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Deficiencia de vitamina B12

La deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico causan anemia megaloblástica. El cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio son similares y los síntomas son los de anemia de enfermedad crónica.

La vitamina B12 pertenece a la familia de la cobalamina y es cofactor de importantes reacciones; en la forma de metil-cobalamina sirve como cofactor de metionina sintetasa en la conversión de homocisteína a metionina. En la forma de adenosilcobalamina participa en la conversión de metilmanolil-CoA a succinil-CoA.

Para su absorción por el tubo digestivo necesita un cofactor producido en la mucosa gástrica llamado el factor intrínseco. El complejo B12- factor intrínseco es absorbido en el ileum terminal por células con receptores específicos para el complejo. Una vez absorbido es transportado hasta su depósito en el hígado; existen tres proteínas conocidas como transcobalamina I a III, de las cuales únicamente la transcobalamina II es capaz del transporte dentro de la célula.

A pesar del requerimiento de bajas cantidades de B12 en la dieta normal puede presentarse deficiencia después de varios años de ingesta inadecuada. Durante el embarazo aumentan las necesidades y deficiencias se asocia con retardo en el crecimiento y deformidades neurológicas con deterioro en la función mental.

La deficiencia de vitamina B12 está asociada a alteración neurológica que incluye parestesias, perdida de sensibilidad vibratoria, en casos extremos puede haber degeneración de mielina en cordones posterolaterales dando una degeneración combinada. Las complicaciones neurológicas pueden estar presentes sin que haya anemia.

La excreción de ácido metimalónico y homocisteína en orina se encuentra aumentado en deficiencia de B12. Hay hiperhomocisteinemia que predispone a trombofilia y daño neurológico.

Diagnóstico

Los hallazgos esenciales son macrocitosis, hipersegmentación de neutrófilos en sangre periférica y niveles séricos de B12 bajos. La característica de laboratorio es la presencia de cambios megaloblásticos y anemia que puede llegar a niveles muy bajos de hemoglobina y hematocrito.

Hay anorexia, glositis, diarrea y trastornos neurológicos. En casos avanzados aparece alteración de función cerebral con cambios psiquiátricos y en ocasiones demencia, hallazgos que pueden preceder a la presencia de anemia.

El diagnóstico se hace con niveles de B12 bajos, reticulocitos bajos, volumen del glóbulo rojo elevado, usualmente en niveles de 110-140 fL. La sangre periférica muestra macro-ovalocitos, hipersegmentación del núcleo de neutrófilos con más de 5 lóbulos. En muchos casos hay leucopenia, trombocitopenia y pancitopenia. Los requerimientos diarios son bajos y están contenidos en la mayoría de alimentos de origen animal. La absorción de B12 es de 5 µg/d. Los depósitos en hígado son de 2.000-3.000 µg y como la pérdida diaria es de 3-5 µg/d el organismo puede desarrollar deficiencia solo después de 3 años de no ingerirla.

(Lea También: Enfoque Diagnóstico del Paciente con Dolor Articular)

Tratamiento

La terapia parenteral a menudo es utilizada para corregir la anemia perniciosa. Una inyección de 100 µg/d durante la primera semana seguida de dosis semanal durante el primer mes y luego cada mes de por vida se usa para tratar anemia perniciosa. La cobalamina oral puede ser usada en lugar de parenteral en dosis de 1.000 µg/d, que debe continuar indefinidamente.

Anemia por deficiencia de ácido fólico

El ácido fólico es indispensable en una serie de reacciones que comprenden transferencia de carbono. Estas reacciones incluyen la conversión de homocisteína a metionina y deoxiuridilato a timidilato, paso importante en la síntesis de ADN.

La deficiencia produce anemia macrocítica, hipersegmentación del núcleo de neutrófilos de sangre periférica, niveles séricos normales de cobalamina y bajos niveles de ácido fólico en los glóbulos rojos.

Los síntomas de deficiencia son los de anemia y es frecuente su déficit en alcohólicos, durante la anorexia o en comidas que no incluyen frutas o vegetales o cuando estos son sometidos a sobre-cocción. Otras causas de deficiencia de folatos, aparte de la dieta, es sprue tropical, drogas que interfieren con el metabolismo del ácido fólico, mal absorción.

Los requerimientos pueden estar aumentados en embarazo, hemólisis, crecimiento rápido en niños y adolescentes y exfoliación de células de la piel hasta cinco veces más de lo normal y no es suficiente la ingesta normal siendo necesaria la suplencia de 1 mg/d de ácido fólico en estas condiciones para prevenir la deficiencia.

Hallazgos clínicos

La deficiencia de folatos presenta síntomas similares a los de B12 con anemia megaloblástica y cambios megaloblásticos en mucosas; no hay trastorno neurológico.

La medula ósea presenta severos cambios megaloblásticos con marcada hiperplasia eritroide y ertropoyesis inefectiva; hay metamielocitos y cayados gigantes. Puede haber discreto aumento de bilirrubinas y LDH; los niveles séricos de folatos son bajos y el nivel de folato dentro de la célula roja por debajo de 150 ng/mL es diagnóstico de deficiencia de folato.

Tratamiento

Se recomienda suplencia con 1 mg/d oral de ácido fólico. Rápidamente hay mejoría con reticulocitosis a los 5-7 días y control de las alteraciones hematológicas a los dos meses. El uso de ácido fólico en grandes dosis puede mostrar mejoría hematológica en caso de deficiencia de B12 pero los síntomas neurológicos pueden ser agravados, razón por la cual se recomienda determinar los niveles de B12.

Anemia hemolítica autoinmune

Este desorden es adquirido por la presencia de auto-anticuerpos IgG acompañado de reticulocitosis y presencia de esferocitos en el frotis de sangre periférica. La vida media del glóbulo rojo se reduce.

La anemia se produce cuando la médula ósea no es capaz de compensar la destrucción de las células rojas. La destrucción del glóbulo rojo se hace principalmente en el bazo y el sistema reticuloendotelial. El esferocito se produce por la interacción de los macrófagos sobre el anticuerpo de membrana que remueve la membrana celular dando lugar a células rojas redondeadas que son más susceptibles de ser atrapados en el bazo. La prueba de Coombs es positiva.

Los anticuerpos pueden ser fríos o calientes; la mayoría de anemias hemolíticas auto inmunes son idióticas pero puede aparecer con enfermedades linfoides malignas, en infección o por acción de drogas y en lupus eritematoso sistémico.

Clínica

La anemia hemolítica autoinmune a menudo es de rápida progresión y en ocasiones su severidad pone en peligro la vida. Hay disnea, ictericia y esplenomegalia. La reticulocitosis a menudo está presente. En aproximadamente 10% la anemia se acompaña de trombocitopenia inmune (síndrome de Evans). La prueba de Coombs es positiva.

Tratamiento

Inicialmente se recomienda prednisona 1-2 mg/Kg/d en dos dosis. La decisión de transfusiones debe ser consultada con el hematólogo.

Si el tratamiento con prednisona no es efectivo o se requieren dosis muy altas, se recomienda esplenectomia. En pacientes con anemia refractaria a prednisona o esplenectomía se debe administrar agentes inmunosupresores que incluyen ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina. Danazol en dosis de 600-800 mg/d puede ser efectivo sobre todo si se acompaña de trombocitopenia.

El uso de inmunoglobulina inmune en dosis altas 500 mg/Kg/d durante 1-4 días puede ser altamente efectivo, su beneficio puede ser corto y es muy costoso. Este tratamiento debe ser dado cuando la terapia con prednisona está contraindicada.