MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
Diagnóstico:
- Anemia microcítica
- Ausencia de hierro en medula ósea
- Niveles de ferritina < 11 µg/l
- Respuesta a terapia con hierro
- Casi siempre causada por hemorragia en adultos
La anemia ferropénica continúa siendo la deficiencia, relacionada a un simple factor nutricional, más prevalente en el mundo y afecta hasta 30% de la población mundial: 40% de los niños (0-12 años), 35% de todas las mujeres, 51% embarazadas y 18% de hombres son anémicos.
La dieta balanceada contiene 10-15 mg de hierro por día y cerca de 10% es absorbido en estómago, duodeno y yeyuno superior. Pequeñas cantidades de hierro, aproximadamente 1 mg/día, son normalmente pérdidas por expoliación de piel y mucosas. En general el balance se hace entre la absorción y pérdida de 1 mg/d de hierro de la dieta.
La pérdida menstrual en la mujer juega un papel importante en el metabolismo del hierro:
mensualmente pierde casi 50 ml, cerca de 0.7 mg/d. Sin embargo, la pérdida menstrual puede aumentar a cinco veces esta cantidad y para mantener un adecuado depósito de hierro, la mujer con sangrado menstrual profuso aumenta la absorción de hierro hasta 3 mg de la dieta de cada día siendo este el limite superior en que puede aumentar razonablemente la absorción, de tal forma que la mujer con metrorragia casi siempre llega a tener deficiencia de hierro. El uso de dispositivo intrauterino dobla los requerimientos de hierro.
Durante el embarazo los requerimientos de hierro aumentan hasta 5 mg/día en embarazo y lactancia, por el aumento de la masa de glóbulos rojos materna (cerca de 500 mg) sumadas a las necesidades del feto (290 mg), y la placenta (25 mg). El embarazo repetido y la lactancia es una causa común de deficiencia de hierro. La dieta normal no puede suplir estos requerimientos y se recomienda dar suplencia con ingesta de hierro oral durante embarazo y lactancia.
Presentación clínica
Los síntomas y signos físicos de deficiencia de hierro son pocos y aparecen de acuerdo con la severidad y duración de la deficiencia.
Hay taquicardia, cansancio fácil, respiración rápida y queilosis. Se encuentran uñas débiles y quebradizas, disfagia por la formación de anillos esofágicos, lengua lisa y roja, “pica” o deseo de comer tierra, hielo, pintura, lechuga, etc.
Raramente aparece esplenomegalia palpable.
Se han hecho estudios sobre el efecto de la deficiencia de hierro en la capacidad cognoscitiva y se ha evidenciado una relación causal con pobre desarrollo cognoscitivo y dificultad escolar y los estudios han demostrado la falla de la suplencia en evitar estos síntomas. Se recomienda prevención especialmente en niños por debajo de 2 años.
Hallazgos de laboratorio
La deficiencia de hierro se desarrolla por etapas: primero hay una depleción en los depósitos, la ferritina es baja, puede haber anemia sin cambios en el tamaño de los glóbulos rojos.
Luego caen los valores séricos de hierro y disminuye el tamaño de las células rojas, el frotis de sangre periférico muestra poiquilo-anisocitosis, hipocromía y células en cigarro. En caso de hemólisis intravascular, se debe hacer hemosiderina en orina para evaluar la perdida.
En casos de anemia por enfermedad crónica la ferritina es importante para definir el diagnóstico porque a menudo se encuentra elevada, con presencia de hipocromía y niveles séricos de hierro bajos. Recientemente se ha sugerido la determinación de un receptor para la transferrina; esta sustancia ha sido encontrada aumentada en deficiencia de hierro y normal en anemia de enfermedad crónica.
En el cuadro hemático automatizado se observa disminución de hemoglobina y del volumen de las células rojas. Las plaquetas son normales en las deficiencias moderadas pero se encuentran típicamente elevadas en casos más severos.
Una vez establecido el diagnóstico de deficiencia de hierro se debe determinar el sitio de perdida de sangre. En mujeres es común sangrado uterino, en hombres la causa más común es sangrado gastrointestinal, la sangre oculta en materia fecal es positiva. La ingesta de aspirina crónica puede ser la causa de deficiencia de hierro aun sin que se documente un sitio estructural de sangrado.
(Lea También: Condiciones Sistémicas que afectan la Sangre)
Tratamiento
A excepción de los niños, la dieta deficitaria en hierro no es la única causa de anemia. Una vez se haya hecho la evaluación gastro-intestinal y uterina, se inicia terapia de reemplazo con hierro oral. El mejor tratamiento es hierro oral, debe ser administrado por un período de 4-6 meses para corregir anemia y llenar los depósitos.
La reticulocitosis ocurre a la semana de terapia.
La mejoría clínica se obtiene a los pocos días de suplencia y los niveles de hemoglobina se elevan a las dos semanas de ingesta. Algunos pacientes presentan intolerancia gástrica al hierro en tabletas, pero pueden tolerar el sulfato ferroso en presentación líquida. El tratamiento se puede iniciar con 5 gotas dos veces al día y se puede incrementar de acuerdo con la tolerancia. Si no se puede corregir la causa de ferropenia se deberá dar suplencia prolongada para evitar la recurrencia. Cuando hay gastrectomía puede aparecer deficiencia por falta de absorción. La causa más común de falla en la repuesta es que el paciente no tome la medicación; puede además indicar un diagnóstico equivocado o que el sangrado exceda la eritropoyesis nueva.
El hierro por vía parenteral se administra solo cuando hay intolerancia severa o enfermedad inflamatoria gastrointestinal que impida la absorción de hierro. La dosis ajustada es de 1.5-2 gr diluidos en 200-500 cc de solución salina en infusión. El paciente debe ser observado durante toda la aplicación porque se puede presentar reacción anafiláctica. No se recomienda administración intra-muscular por los efectos locales.
Anemia de enfermedad crónica
Una anemia leve o moderada puede asociarse a enfermedades sistémicas crónicas y es la anormalidad hematológica más común; las causas incluyen infección o inflamación crónica, cáncer, enfermedad hepática, drogas o toxinas; esta anemia se mejora con la corrección de la enfermedad de base. La anemia de la enfermedad renal crónica tiene una patofisiología diferente y a menudo es más severa.
El sistema endocrino es importante en presencia de anemia normocítica normocromica y en cáncer, la anemia responde a eritropoyetina en muchos casos; una falla en la respuesta es considerado un signo de mal pronóstico.
Fisiopatología
La supervivencia de los glóbulos rojos está disminuida y la capacidad compensatoria de producción de la medula ósea no es la adecuada. La falla en la producción puede ser debida al aumento de afinidad y secuestro del sistemaretículoendotelial por el hierro. Puede haber destrucción aumentada, hemodilución y sangrado. Se ha descrito recientemente la presencia de anticuerpos a la eritropoyetina. La disminución de eritropoyetina es una causa importante en falla renal.
Hallazgos clínicos
El diagnóstico debe ser sospechado en presencia de enfermedad crónica, los signos y síntomas pueden ser moderados y en casos de anemia significativa se debe sospechar coexistencia de otras deficiencias como hierro o ácido fólico. Pacientes en hemodiálisis pierden hierro y ácido fólico durante la diálisis.
Hallazgos de laboratorio
Se encuentra hierro sérico bajo, baja saturación de transferrina, disminución en producción de eritropoyetina, ferritina aumentada, reticulocitos disminuidos.
Se ha encontrado que la proliferación de los progenitores eritroides en la medula ósea está alterada en estudios in vitro y e in vivo; presencia de citoquinas plasmáticas como factor de necrosis tisular TNF e interleuquina 1, que pueden inhibir la eritropoyesis in vivo e invitro. Estas citoquinas están elevadas en inflamación, infección y neoplasia.
El hematocrito raramente baja de 25% (excepto en falla renal), el volumen corpuscular medio es normal o ligeramente disminuido, la morfología de glóbulos rojos no es diagnóstica y los reticulocitos pueden estar disminuidos o moderadamente aumentados.
Característicamente los niveles de hierro sérico y la capacidad de combinación están disminuidos; un error en el diagnóstico y terapia de reemplazo con hierro es frecuente; en contraste los niveles de ferritina están elevados. Cuando los niveles de ferritina se encuentran por debajo 30 µg/L, en presencia de hierro sérico y saturación bajos, pueden sugerir coexistencia de deficiencia de hierro.
Tratamiento
En muchos casos de anemia por enfermedad crónica no requiere tratamiento especifico y puede controlarse con la mejoría de la enfermedad de base. A veces se requiere transfusión de glóbulos rojos cuando hay anemia sintomática.
El uso de eritropoyetina recombinante ha demostrado ser efectiva en falla renal, cáncer o procesos infecciosos.
