Constipación Intestinal en la Nutrición

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

La constipación intestinal, o mejor llamada estreñimiento, representa una serie de síntomas que pueden variar según los autores o los pacientes en menos de tres deposiciones semanales.

Dificultad en la evacuación en más de 25% de las veces independiente de su forma o tamaño, la eliminación de heces en bolos pequeños o duros, dolor anal durante la defecación y sensación de evacuación incompleta.

Puesto que todas las definiciones corresponden a un síntoma, no sólo estos pueden asociarse unos con otros, sino que pueden ser originados por diversas enfermedades, además de corresponder a definiciones subjetivas, a excepción del primero, y por tanto difíciles de precisar y comprobar mediante los diversos exámenes.

Epidemiología

El estreñimiento es una queja muy común en los Estados Unidos, con una prevalencia de 2% y entre 2% y 7% en grupos seleccionados de sujetos colombianos, según el criterio diagnóstico que se utilice.

Es más frecuente en los mayores de 60 años, las mujeres y los negros (en EEUU), en las familias con bajos ingresos y de bajo nivel educativo y en los sujetos sedentarios.

Entre escolares la predominancia de género es inversa a la del adulto. Cerca de un tercio de los ancianos se quejan de este síntoma y la mitad de ellos toman regularmente laxantes, independientemente de la frecuencia de la deposición.

Es necesario además mencionar, que el hecho de presentar alguno de los síntomas mencionados no significa que la persona que los presenta considere necesario el auxilio de un profesional o de un medicamento.

De hecho, la mayoría de personas de la comunidad general que refieren uno o más síntomas no suelen consultar por tales causas ni consumir medicamentos o sustancias para regularlo o modificarlo.

Fisiopatología

Se puede intuir entonces que si se presenta con frecuencia en población sana y que de éstos sólo una fracción son en realidad pacientes, por lo tanto la búsqueda de la causa sólo se justificará en quienes presenten una severidad suficiente que la justifique.

La enfermedad de Hirschsprung es la causa congénita más ampliamente reconocida. El defecto consiste en la ausencia de las neuronas del plejo mientérico en un segmento intestinal, no pudiéndose trasmitir el reflejo inhibitorio recto anal ante la distensión del recto, lo que se traduce en un espasmo constante del esfínter anal con dilatación proximal.

Entre los medicamentos de uso frecuente que pueden inducir estreñimiento se cuentan los analgésicos opiáceos, anticolinérgicos, neurolépticos, agentes catiónicos (hierro, antiácidos con aluminio, sucralfate, calcio, bismuto, etc), iuréticos y anticonvulsivantes.

El uso crónico de laxantes induce daño en la estructura del sistema nervioso del colon y puede ser causa final de estreñimiento.

El hipotiroidismo, la diabetes, porfiria y uremia pueden ser la causa básica debido a los efectos metabólicos y sobre el sistema nervioso entérico.

Las hernias internas deben ser descartadas en paciente con historia de trauma cerrado o cirugía de abdomen. Las enfermedades del sistema nervioso central o periférico son una causa frecuente debido a la alteración de las vías aferentes parasimpáticas que mantienen el tono intestinal y promueven el peristaltismo.

En esta categoría se incluyen la esclerosis múltiple, las lesiones en la médula espinal alta o baja y las polineuropatías de cualquier origen.

El abuso sexual es un antecedente frecuente en sujetos con estreñimiento, especialmente entre mujeres con diagnóstico de Síndrome de Intestino Irritable (SII) y se considera como una respuesta al estrés.

Entre los obesos es frecuente probablemente debido a ineficiencia del pujo por flacidez de los rectos abdominales.

En algunos obedece a obstrucción parcial por cáncer del intestino grueso especialmente de localización distal.

Evaluación del estreñimiento

Historia clínica

La anamnesis es decisiva y debe realizarse en detalle, pues en la mayoría de los casos podrá establecer su causa. Debe hacerse énfasis en la duración y características, la presencia de síntomas asociados, los tratamientos anteriores y sus resultados, los antecedentes patológicos médicos y quirúrgicos y los exámenes practicados.

El estreñimiento presente desde el nacimiento sugiere una entidad congénita mientras que el de inicio tardío orienta hacia procesos adquiridos, de tipo funcional u orgánico.

Es importante tratar de delimitar la localización del problema, como sucede en el caso de dolor al momento de la defecación, sangrado asociado postevacuación, ulceraciones anales, secreción o supuración perineal intermitente o antecedente de coito anal en sujetos homosexuales, entre otros, para el caso de las lesiones anales.

La sensación de evacuación incompleta, pujo, tenesmo, dificultad para evacuar y requerimiento de estímulos perineales o dilatación anal digital en caso de compromiso del recto y la unión anorrectal.

Sensación de masa, pérdida de peso, palidez y compromiso general, diarreas que alternan con el estreñimiento, hematoquezia, distensión localizada intermitente asociada a cólicos para lesiones neoplásicas e inflamatorias u obstructivas. Dolor abdominal y distensión que mejoran con la evacuación, intermitentes o que aternan con diarrea, de larga evolución y sin pérdida de peso o alteración del estado general son típicos del SII.

Los trastornos mentales crónicos de tipo depresivo, psicótico y demencial, la invalidez y reposo prolongado en cama, las lesiones neurológicas crónicas obligan a interrogar el uso de medicamentos que alteran la función digestiva, secuelas neurológicas, alimentación inadecuada y falso estreñimiento.

Examen físico

Además del examen general, deben buscarse signos de enfermedades sistémicas que ocasionen estreñimiento o ser las consecuencias de una enfermedad digestiva primaria. En el abdomen, la distensión abdominal en ausencia de masa o presente localizada en case de neoplasia o difusa en la impactación fecal; esta última fácilmente evidenciable mediante el tacto rectal.

La evaluación digital del tono del canal anal puede sugerir la hipo o hipertonicidad del esfínter; el no ascenso del piso pélvico al contraer el esfínter anal y su estabilidad o ascenso con la maniobra de Valsalva, se encuentran en la incontinencia anal y el anismo, respectivamente; la presencia de fisuras y eczema anal y perianal, los orificios externos de fístulas, las hemorroides complicadas, signos de trauma, inflamación y supuración, etc, hacen el diagnóstico respectivo.

(Lea También: Enfermedades Neurológicas)

Laboratorio

Su indicación debe ser acorde con las manifestaciones sintomáticas y hallazgos clínicos, para orientar el diagnóstico definitivo o confirmarlo. Por tanto, pueden requerirse los exámenes básicos de hematología y química sanguínea, pruebas de función tiroidea, parcial de orina, urocultivo y porfirinas, entre otros.

Estudios endoscópicos

La evaluación directa en caso de lesiones orgánicas establece no sólo el diagnóstico sino la conducta a seguir, como sucede en lesiones inflamatorias, neoplásicas o isquémicas; la pigmentación café oscura y los depósitos de lipofucsina en la biopsia confirman la melanosis coli, inducida por laxantes.

La total normalidad con una gran intolerancia a la insuflación refuerzan el diagnóstico del intestino irritable.

La decisión sobre cual de los procedimientos a realizar dependerá del diagnóstico de impresión, de la edad del paciente, los antecedentes familiares de neoplasia, hallazgos en exámenes previos o compromiso del estado general.

Estudios radiológicos

El uso del enema de bario es de especial utilidad para visualizar el megacolon y megarrecto en presencia o no de enfermedad de Hirschprung y para complementar el examen endoscópico deficiente por dificultades técnicas o rechazo del paciente al mismo.

Evaluación funcional

Debe reservarse para los pacientes con estreñimiento severo que no responde a las medidas usuales dietarias y farmacológicas en ausencia de enfermedad orgánica. Estos comprenden la evaluación del tránsito intestinal con marcadores radio opacos y radionúclidos, electromiografía del esfínter anal y piso pélvico, manometría rectoanal y defecografía.

Tratamiento

En caso de enfermedades orgánicas digestivas y sistémicas será el pertinente para cada condición.

En caso contrario, las medidas dietarias, el enfoque conductual, el reentrenamiento y el uso de medicamentos resolverán el problema en la mayoría de casos.

La dieta debe intentarse siempre con un aporte de fibra entre 20 y 30 g/día, especialmente a partir del salvado de trigo, las frutas (manzana, pera, durazno, banano, guayaba, etc) y los vegetales (brócoli, coliflor, repollo, zanahoria, fríjoles, garbanzos), verificando su consumo real, suficiente y por un tiempo conveniente para alcanzar su efecto.

La instauración de hábitos adicionales como la actividad física y consumo de alimentos previo al acceso al sanitario para aprovechar el reflejo gastro-cólico, en especial luego del desayuno y de la cena.

Agentes formadores de bolo

Comprenden la fibra natural como la ispágula, psyllium y metilcelulosa o sintético como el policarbófilo, los cuales requieren ingestión suficiente de agua por lo cual deben evitarse si existe restricción hídrica importante.

Laxantes de tipo emoliente o reblandecedores de la materia fecal

El mayor lubricante es el aceite mineral que puede ser dado oral o rectalmente; permite el paso fácil de las heces cubiertas y puede tambien disminuir la absorción colónica de agua.

Su uso a largo plazo puede interferir con la absorción de vitaminas liposolubles. Los surfactantes como el docusato facilitan la mezcla de agua y sustancias grasosas en la masa fecal para reblandecerla, pero no han demostrado ser superior al placebo en los diferentes estudios.

Laxantes salinos

El sulfato de magnesio, fosfato/bifosfato de potasio y citrato, son los principales ingredientes activos; utilizados por vía oral o rectal actúan rápidamente por su efecto osmótico, pero pueden llevar a un desequilibrio electrolítico y en pacientes con disfunción renal pueden acumularse.

Laxantes estimulantes

En este grupo encontramos el senna, derivados de la antraquinona como la cáscara sagrada, senósidos, danthron, casanthranol y derivados del difenilmetano como el bisacodilo y la fenolftaleina. Esta última inhibe la absorción de glucosa, causando acumulación de fluídos intraluminales, e inhibiendo la absorción activa de sodio. El ácido ricinoleico además estimula la secreción activa y la motilidad intestinal.

Laxantes de tipo hiperosmótico

El sorbitol y la lactulosa ejercen un efecto osmótico y son azúcares metabolizados por las bacterias en el colon a ácidos grasos de bajo peso molecular, disminuyendo el pH del colon e incrementando la peristalsis colónica; el polietilenglicol, es un polímero sintético, no absorbible que retiene agua dependiendo de la cantidad suministrada y su efecto, como con los azúcares mencionados, puede ser graduado hasta alcanzar el efecto deseado, aunque su costo es más elevado.

Las impactaciones fecales

Deben ser tratadas mediante enemas salinos u oleosos múltiples dos o tres veces al día hasta la desimpactación. El polietilen-glicol en forma de enema o por vía oral, también es útil teniendo cuidado de la inducción de desequilibrios hidroelectrolíticos.

Cirugía

Reservada para condiciones específicas como la enfermedad de Hirschprung, estenosis inflamatoria o neoplásica, inercia colónica intratable, fisura anal crónica, fístulas y en algunos casos escogidos de rectocele o prolapso.