Enfermedades Neurológicas

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

CAPITULO 37
MANUEL URIBE
M.D., Profesor de Neurología y Toxicología, Director del Programa de Especialización en Neurología Clínica de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Bogotá, D. C.

Dolor y consumo de analgésicos

Para poder hacer algunos comentarios acerca del consumo de analgésicos por parte del paciente con dolor, y que a su vez estos comentarios puedan ser de alguna utilidad para el médico familiar que enfrenta este problema, resulta necesario repasar algunos conceptos básicos sobre la definición, fisiopatología, clasificación, anamnesis, examen clínico y enfoque terapéutico del paciente que sufre esta dolencia.

También es importante enfatizar en el hecho de que el manejo del paciente con dolor no solamente es farmacológico, sino interdisciplinario.

Tener esto en cuenta hará que el manejo farmacológico, con sus posibles inconvenientes, dure el menor tiempo posible y a las menores dosis recomendadas.

Definición de dolor

Según la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), éste se define como “una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con un daño tisular real o potencial y descrita en términos de dicho daño”.

En este orden de ideas el dolor es siempre un proceso subjetivo relacionado con lo emocional y que no es necesario que exista un daño tisular real para que la persona experimente dolor.

Clasificación del dolor

Existen muchas formas de clasificar el dolor que no son mutuamente excluyentes toda vez que en una persona pueden coexistir varios tipos de dolor.

Desde el punto de vista de su evolución, por ejemplo, puede clasificarse en agudo(el cual aparece al mismo tiempo que la lesión que lo produce y persiste mientras permanezca activo el proceso fisiopatológico de la misma) o crónico (que puede definirse como aquel que persiste una vez ha cicatrizado la lesión que lo produjo, o aquel que persiste durante tres o más meses).

También puede clasificarse de acuerdo con el mecanismo fisiopatológico en dolor nociceptivo (el que ocurre por excitación de nociceptores); dolor neuropático (el que tiene su origen en estructuras del sistema nervioso periférico o autonómico); dolor central (el que tiene su origen en circuitos aberrantes del sistema nervioso central); y dolor psicógeno (el que es originado o agravado por un problema psicológico).

El dolor también puede clasificarse de acuerdo con su sitio específico de origen: osteomuscular (tiene su origen en un trauma osteomuscular o espasmo muscular); neuropático (originado en una estructura del sistema nervioso); reumático (tiene su origen en una enfermedad reumatológica, generalmente autoinmune); visceral (originado en las vísceras, y puede ser cólico o referido).

La fisiopatología de todos estos tipos de dolor es compleja y se escapa a los objetivos de esta revisión. Se recomienda al lector profundizar el tema en textos especializados sobre la materia y artículos de revisión.

(Lea También: Migraña en Enfermedades Neurológicas)

Anamnesis del paciente con dolor crónico

Debido a subjetividad en la percepción del dolor por parte de cada individuo, el dolor crónico es una de las condiciones más difíciles de evaluar en medicina.

Esto hace que el interrogatorio deba orientarse de una manera particularmente dirigida a establecer si hay una enfermedad de base que pueda estar causando el dolor, estudios paraclínicos que se hayan llevado a cabo buscando diagnosticar la misma y, lo más importante, a definir una serie de características inherentes al dolor mismo que ayudaran al clínico a definir su origen y recomendar el tratamiento más apropiado. Algunas de estas características son:

1. Inicio del dolor y tiempo de evolución.

En este punto no solamente debe determinarse hace cuánto ocurrió el evento que dio origen al dolor, sino la presencia de algunos elementos perpetuadores del mismo tales como depresión, pérdida de extremidades o capacidad funcional, o exposición a elementos fóbicos.

2. Perfil temporal.

Hay que tener en cuenta que todo dolor crónico que cambie de características, tales como frecuencia y progresión, debe hacer pensar en la posibilidad de una patología nueva y por lo tanto el paciente deberá evaluarse como si fuera la primera vez que consultara.

3. Severidad.

Se mide mediante escalas especialmente diseñadas para tal fin (por ejemplo la escala análoga visual), que también buscan establecer de manera objetiva la progresión de los síntomas.

4. Calidad del dolor.

El paciente intenta describir el dolor utilizando términos como quemante, corrientazo, sordo, profundo, peso, picada, etc. Estos detalles pueden ayudar a definir el origen del dolor (desde el punto de vista anatómico, de la patología suyacente, o ambos).

5. Factores que alivian o empeoran el dolor.

El clima, la hora, la actividad, el estado emocional, la actividad sexual, maniobras específicas.

6. Tratamientos recibidos.

Dosis, duración, efectividad, frecuencia, actitud del paciente hacia ellos. En el caso del tratamiento farmacológico, como se comentará más adelante en el ítem sobre migraña de este mismo capítulo, la solución de estos interrogantes ayudará a pensar en la posibilidad de dolor perpetuado por abuso de analgésicos el cual requiere un análisis particular por parte del clínico.

7. Hábitos y calidad de vida.

Repercusión del dolor sobre la vida laboral, social, o la actividad sexual, dependencia a sustancias de abuso, etc. Orientar al paciente sobre la influencia del dolor en estos hábitos o viceversa puede contribuir de manera significativa en la solución del problema.

8. Elementos psicológicos predominantes. 

Modelos familiares en relación con el dolor, alteraciones como depresión y ansiedad, y otros aspectos psicológicos que puedan estar perpetuando el dolor. Apoyarse en un experto en estos temas puede resultar supremamente útil para el clínico que tiene como reto mejorar el dolor de su paciente.

Examen clínico del paciente con dolor

Con base en lo anterior puede establecerse que el examen clínico de un paciente con dolor debe estar dirigido a buscar el origen del dolor de acuerdo con los ocho puntos descritos arriba. Este examen debe incluir:

1. Examen físico general.

Resulta útil para buscar algunas causas posibles de dolor tales como cambios tróficos de la piel, edema, otros elementos inflamatorios, cambios en la coloración, en la temperatura, en la sudoración, en la perfusión, etc.

2. Examen neurológico.

Se debe realizar un examen neurológico completo, pero en especial el examen sensitivo debe ser exhaustivo en busca de alodinia, hiperalgesia, hiperpatía, disestesias, hipoestesias, parestesias, etc. Esto resulta fundamental, entre otras cosas, para escoger adecuadamente los fármacos a utilizar ya que algunos de éstos son selectivos para tipos de dolor o alteraciones sensitivas en particular.

3. Examen osteomuscular.

Prácticamente no hay dolor neuropático que no tenga alguna repercusión sobre el sistema osteomusculoarticular.

Muestra de ello son el trauma por pérdida de propiocepción, sobreuso, y los trastornos posturales, que suelen agravar el cuadro original.

4. Evaluación psicológica general.

Como ya se ha comentado, la mayoría de pacientes con dolor presentan repercusiones psicológicas de su dolor. En otros, el dolor es psicógeno o, habiendo tenido un origen orgánico, se ha perpetuado por factores psicológicos. En ese sentido siempre debe buscarse durante el examen clínico elementos que sugieran depresión, ansiedad, psicosis o trastornos de personalidad que pudieran perpetuar el dolor y hacer difícil su manejo.

Manejo interdisciplinario del paciente con dolor

Con base en lo ya expuesto hay que concluir que el manejo del dolor es interdisciplinario.

Entre otras cosas, para que el uso de medicamentos con sus reacciones idiosincráticas, efectos adversos, toxicidad, e interacciones medicamentosas, sea lo más corto posible.

Analizar en detalle el dolor de un individuo, de acuerdo con los parámetros que se han comentado también contribuye de manera importante a lograr este objetivo.

Tampoco hay que olvidar que en algunas ocasiones el consumo indiscriminado de analgésicos puede perpetuar el dolor al contrario de mejorarlo tal y como se comentará en el ítem sobre migraña de este mismo capítulo.

En ese sentido, en algunas ocasiones el dolor mejora retirando los analgésicos o sustituyéndolos por otros metódicamente tal y como se explicará más adelante.

Para llevar a cabo un adecuado manejo farmacológico del dolor es muy importante que el clínico conozca ante qué tipo de dolor se está enfrentando y cuáles son los mecanismos fisiopatológicos del mismo.

Por ejemplo, para el dolor neuropático resultan útiles los antiepilépticos (carbamazepina, fenitoína, gabapentín, lamotrigina), las benzodiacepinas o los opiáceos; no son de utilidad los antiinflamatorios no esteroideos o el acetaminofén; para el dolor visceral pueden resultar útiles los antiespasmódicos como el metil-bromuro de hioscina; para el dolor osteomuscular pueden funcionar los antiinflamatorios no esteroideos, los relajantes musculares tipo metocarbamol, las benzodiacepinas (síndrome miofacial), o las infiltraciones locales con corticoides o anestésicos; en el dolor asociado a fibromialgia, los antiinflamatorios no esteroideos y los antidepresivos tricíclicos; en el dolor por cáncer, los opiáceos o sus derivados como el tramadol; etc.

Las dosis y modo de empleo de cada uno de estos fármacos dependerá del análisis individual que haga el clínico de cada caso.

Debe educarse al paciente para que no incurra en la autoformulación de analgésicos de acuerdo con la recomendación de personal poco experto o de medios masivos de comunicación.

En todos los casos, lo conveniente es consultar a un médico para que haga un análisis adecuado del dolor y de sus factores perpetuadores y que como resultado de ese ejercicio recomiende el tratamiento más adecuado.

Tampoco es recomendable que el médico formule analgésicos sin haber interrogado y examinado al paciente juiciosamente y sin que haya previsto, de acuerdo con los antecedentes del individuo, las posibles interacciones medicamentosas de lo que va a formular, o las posibles repercusiones de esa formulación sobre enfermedades preexistentes.

Por último, ya se comentó la importancia de que el abordaje del paciente con dolor sea por un grupo interdisciplinario.

Esto quiere decir que para la solución del problema deben trabajar de manera interactiva varias disciplinas.

Este planteamiento difiere un poco del enfoque multidisciplinario, en el cual concursan varias disciplinas, pero cada una de ellas enfoca al paciente de manera independiente desde su punto de vista (Melvin, 1980).

La esencia del asunto es que cada una de las profesiones participantes necesita de las otras para realizarse colectivamente y acordar sus objetivos. Este modelo provee unas bases para la integración del trabajo de varias disciplinas profesionales a través de la sincronización del proceso completo de tratamiento.

En este modelo se considera que el paciente hace parte del grupo y por lo tanto tiene responsabilidades, aprendiendo y aplicando estrategias coadyuvantes en el manejo de su dolor; se involucra también a la familia y se exigen compromisos.