Nutrición en la Obesidad

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Los estudios epidemiológicos han ocupado un lugar primordial en su descripción, empezando por la definición de la entidad, aunque aun existe un desacuerdo entre los diversos organismos científicos.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la obesidad se considera como un Índice de Masa Corporal (IMC=Peso/Talla2) por encima de 29 Kg/m2. Criterio que fue adoptado también por el primer Consenso Latinoamericano de Obesidad.

Sin embargo, la International Obesity Task Force (IOTF), considera obeso todo aquel que tenga un IMC superior a 27 Kg/m2 y sobrepeso al IMC entre 25 y 27 Kg/m2. La razón es que el riesgo de muerte se incrementa en 60% cuando el IMC está entre 27 y 28.9 comparados con los de menos de 25.

Fisiopatología

La obesidad es causada en buena parte por un ambiente que promueve la excesiva ingesta de comida y desestimula la actividad física.

Aunque en la especie humana evolucionaron excelentes mecanismos fisiológicos para defenderse de la pérdida de peso, sólo existen mecanismos muy débiles en contra de la ganancia de peso cuando la comida es abundante. El resultado final dependerá del balance entre la actividad física, la ingestión de macronutrimentos y los mecanismos de regulación.

Dada la numerosa lista de factores que han sido incriminados, la obesidad es un claro ejemplo de enfermedad multifactorial, tanto por sus resultados como por su génesis y comportamiento general. Desafiando a todos los que la estudian o que intentan controlarla, con éxito relativo, dada su complejidad.

Se estima que del 40 al 70% de la variación en los fenotipos humanos es heredable.

Sin embargo, aunque se ha demostrado en animales que algunas mutaciones de genes simples causan obesidad. La situación en el humano es mucho más compleja y ya existe una importante lista de genes candidatos a ser los responsables de diferentes tipos de obesidad.

La influencia ambiental es difícil de separarla de la genética. Sin embargo, existe una correlación en el peso de los gemelos idénticos. Aún cuando han sido criados en ambientes diferentes por padres adoptivos. Su peso no se correlaciona con el peso de los padres adoptivos respectivos y en cambio sí con el de los padres verdaderos.

Todo parece indicar que el comportamiento alimentario de los sujetos obesos es diferente al de aquellos que no lo son. A pesar de que los estudios sobre la ingestión calórica diaria de los obesos muestran que la mayoría tiene un consumo diario similar al de la población control. Sólo recientemente se pudo demostrar que éstos subestiman el consumo de alimentos (60% a 80% del consumo real) a la vez que sobre estiman la actividad física realizada.

Además, reaccionan en forma diferente ante los estímulos externos y la elección y consumo de alimentos depende más del gusto de los alimentos, la variedad, la disponibilidad y el horario para su consumo. En tanto que los sujetos de peso normal tienen un consumo alimentario más regular independiente de todos estos factores.

Debe diferenciarse además el consumo energético de un sujeto obeso con peso estable y con deseos de bajar de peso al de otro en proceso de aumento de peso. El cual jamás asiste a consulta en tales condiciones.

Factores metabólicos

El concepto de obesidad como trastorno metabólico y endocrino ha sido muy estudiado. La principal anormalidad es la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina, que se asocia además a una intolerancia a la glucosa en 25% a 50% de los casos.

Por otra parte la leptina, una hormona liberada en el tejido adiposo, el estómago y la placenta, está muy aumentada en los obesos a la vez que existe una resistencia aumentada en los respectivos receptores a nivel del sistema nervioso central. En especial en el núcleo arcuato y paraventricular del hipotálamo los cuales liberan el neuropéptido, y encargado de suprimir el apetito y aumentar el gasto energético, entre otras acciones.

La disfunción tiroidea como causa de la obesidad es poco frecuente y debe ser sustentada en forma adecuada antes de iniciar una terapia de suplencia.

La enfermedad de Cushing, es una enfermedad poco frecuente cuyo cuadro clínico es característico y el manejo de la enfermedad de base conduce al respectivo control de la obesidad.

Impacto de la obesidad

La obesidad se asocia a reducción en la esperanza de vida, debido a los trastornos metabólicos que favorecen la aparición de algunas afecciones sistémicas importantes, frecuentemente en individuos predispuestos a ellas. El impacto está en relación directa al grado de adiposidad alcanzado, a la morfología. Con mayores complicaciones y morbilidad cuando la distribución grasa es de tipo androide o centrípeta y a la predisposición familiar a presentar otras enfermedades metabólicas como las hiperlipidemias y la diabetes mellitus.

Estas dos aparecen con mayor frecuencia entre los obesos que en aquellos con antecedentes familiares pero cuyo peso es normal y actúan sinérgicamente para producir o agravar las enfermedades cardiovasculares. Las cuales son la causa principal de morbilidad y mortalidad.

Se presenta una elevada frecuencia de hipertensión arterial, eventos cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, angina de pecho, infartos de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva.

Entre otras consecuencias se menciona la elevada prevalencia de varices de los miembros inferiores y de úlceras varicosas; lumbalgia por el imbalance muscular producido por la hipotonía de los músculos abdominales y la lordosis lumbar acentuada para balancear el exceso de grasa y peso abdominal y a la osteoartritis de la columna lumbosacra.

También aparecen la coxartrosis y el compromiso secundario a osteoartritis en todas las articulaciones que soportan peso, como las rodillas y el cuello de pies.

Esto produce una limitación de la actividad física y favorece el sedentarismo con sus consecuencias obvias en el balance energético del paciente. Así como la hipoventilación alveolar crónica, apnea del sueño e hipertensión pulmonar secundaria dependientes del gradode obesidad los cuales generan gran incapacidad.

La hernia hiatal, litiasis biliar y esteatosis hepática son frecuentes, junto con la mayor frecuencia posoperatoria de hematomas y necrosis del tejido adiposo subcutáneo, infecciones de la herida quirúrgica, retardo en la cicatrización, episodios trombo-embólicos y complicaciones pulmonares (atelectasias, sobreinfección).

La reducción de peso reduce los riesgos de aparición de todas las complicaciones mencionadas y la severidad de las mismas. Sin necesidad de retornar al peso normal. Como suele ser la expectativa de la mayoría de los pacientes.

Así, el efecto benéfico sobre la morbilidad y morbilidad es significativo con reducciones entre 5 y 10% del peso corporal. Que es recomendado para todos los que estén en el rango de obesidad o en quienes tengan sobrepeso asociado a dos o más factores de riesgo (dislipidemia, diabetes, hipertensión, etc).

Tratamiento

Puesto que es una enfermedad multifactorial el enfoque debe igualmente cubrir diferentes frentes. El primoridal consiste en establecer un balance energético negativo el cual se logra mediante dos componentes principales: la dieta y el ejercicio.

La dieta casi siempre aparece como el principal reto para todo obeso, quien la percibe más como una forma de castigo que como una solución a sus problemas.

Casi siempre es vivida como algo traumático, la pérdida del placer y de la posibilidad de satisfacer su gusto, siempre guardando la esperanza de recobrarlos una vez logrado el objetivo ponderal. Toda dieta que posea estas características está condenada al fracaso.

Por tal razón se debe planear teniendo en cuenta los gustos del paciente, pero limitando las cantidades de los alimentos energéticos de manera que siempre se produzca un balance negativo entre las calorías ingeridas y las gastadas.

Esto requiere de una evaluación previa de los hábitos alimentarios de cada sujeto y de una programación adaptada a cada uno, con visitas frecuentes que permitan discutir los progresos y dificultades. Explicar las razones y beneficios de cada recomendación, ayudar a resolver las dificultades en los menús, preparaciones, horarios y porciones de los diferentes grupos de alimentos. Mejorar la motivación y autoestima que con frecuencia están muy bajas y se agravan ante cada dificultad para seguir el régimen.

El objetivo final es el encontrar un hábito de alimentación que permita al sujeto mantener un peso estable, inferior al inicial, más saludable por la reducción de los riesgos y por la posibilidad de acceso a una alimentación completa, equilibrada, suficiente y adecuada a sus necesidades. Sin descartar el placer de comer y de degustar, los cuales se deben convertir en placeres de tipo cualitativo y no cuantitativo.

La actividad física, definitivamente es un factor esencial para lograr que la balanza energética se incline en forma negativa.

Los planes deben descartar todo intento de deporte de alta eficiencia o competición y de las actividades físicas extenuantes que sólo generan lesiones físicas.

Este debe ser programado de manera cuidadosa para un incremento progresivo, preferiblemente guiado por un fisiatra o educador físico con metas realistas para lograr un reacondicionamiento y aumento del gasto energético entre 25% y 40% de la capacidad aeróbica máxima. Esta actividad debe ser realizada tres o cuatro veces por semana y debe buscarse que se convierta en un hábito placentero, para que dure en el tiempo.

Por tal razón el tipo de actividad física debe ser adaptado para cada sujeto, a sus gustos y capacidades, entorno y experiencias deportivas previas.

El uso de medicamentos ha sido muy discutido y a la fecha no existen soluciones definitivas para su uso y entre los aceptados actualmente no existen aún estudios a largo plazo sobre su seguridad y eficacia. Es decir que los beneficios sólo se cuentan a corto plazo (uno a dos años) y su suspensión determina un nuevo aumento de peso si existe un cambio significativo en la balanza energética.

La sibutramina es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina en el hipotálamo y actúa como inhibidor del apetito, favoreciendo el seguimiento de una dieta hipocalórica con efectos hasta ahora demostrables entre uno y dos años.

En algunos pacientes puede elevar la tensión arterial de manera significativa. El otro medicamento autorizado es el orlistat. Un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que impide la digestión y absorción de las grasas ingeridas hasta en la tercera parte de estas y la eficiencia dependerá de la proporción del aporte calórico total y de la cantidad total. Así, la esteatorrea puede ser importante y producir diarrea y fugas de heces grasosas inaceptables para los pacientes, además de deficiencias de vitaminas liposolubles.

La cirugía está reservada para pacientes con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) e incluye el by-pass gástrico y las bandas gástricas vertical y horizontal.

Los efectos secundarios de la primera suelen ser importantes y deterioran bastante la calidad de vida. Las segundas producen una restricción de volumen muy importante por lo cual deben tener comidas frecuentes de bajo volumen.

Un factor común para ambos tipos de cirugía es que deben continuar en observación médica de por vida ante las posibles complicaciones y por otra parte el riesgo de fracaso se halla entre 20% al 30%. Aún elevado y sin factores predictivos del mismo, excepción de la presencia de un trastorno psiquiátrico o del comportamiento alimentario.

Enflaquecimiento

Definiremos al enflaquecimiento como la pérdida involuntaria de peso y en cantidad significativa, es decir superior a 10% del peso corporal, independiente del tiempo de evolución o de 5% en menos de un mes. En ausencia de un dato de peso anterior puede ser suficiente la sola impresión del paciente o sus familiares en el cambio de su aspecto corporal o el cambio en el punto de ajuste del cinturón, la falda o el pantalón (correr los botones o hebillas), los cuales pasan a quedar muy holgados o grandes.

Cuando ninguno de estos se conoce, se considerará la existencia de un peso bajo cuando el déficit sea mayor de 20% del peso ideal según las tablas de peso/talla o un Indice de Masa Corporal (IMC= P/T2, peso en kilogramos y talla en metros) menor a 18,5 Kg/m2.

Fisiopatología

El peso se pierde por tres mecanismos: disminución en la ingestión calórica, el aumento del gasto energético y el aumento en las pérdidas energéticas. Cualquier combinación igualmente es posible y acelera el proceso.

Aporte calórico deficiente

Esta es la causa principal en la inmensa mayoría de situaciones patológicas a considerar y cuyos mecanismos incluyen la limitación física para el acto alimentario en sí mismo, la inducción de síntomas digestivos o sistémicos a consecuencia del mismo que obliguen a interrumpir el consumo normal o, viceversa, que la presencia de éstos por enfermedad lo impidan y, finalmente, la reducción del apetito (anorexia).

Entre las limitaciones físicas se cuentan los trastornos de conciencia de cualquier etiología (secuelas de accidentes vasculares cerebrales o traumas cráneo encefálicos, demencias y enfermedades degenerativas del sistema nervioso central); las enfermedades que producen alteraciones neurológicas con compromiso de los miembros superiores o de la cavidad orofaríngea (miastenia gravis, polineuropatías, polimiositis).

Menos evidentes debido a su causalidad de origen social y medioambiental es la incapacidad para la consecución de los alimentos y de su preparación, como sucede en la ancianidad, aislamiento social, ignorancia, incapacidad económica no manifiesta, invalidez física que impide dichas tareas si no hay las adaptaciones y el apoyo social pertinentes, como el déficit visual severo, etc.

La aparición de síntomas como consecuencia de la ingestión de alimentos es frecuente causa de eliminación de los mismos de la ración diaria:

La intolerancia a la leche y sus derivados; la asociación de dolor abdominal e ingestión de uno o varios alimentos suele ser un estímulo aversivo suficiente hacia estos y sus derivados, aún en ausencia de cualquier otro síntoma.

La existencia de síntomas como el vómito, náuseas, diarrea, odinofagia y disfagia, reducen seriamente la ingestión por el tiempo que estos duren, independiente de su causa.

La anorexia como causa primaria de la pérdida de peso se define como la disminución del deseo de consumo de uno o varios alimentos y de la obtención de placer al consumirlos.

La anorexia representa una respuesta inespecífica ante gran diversidad de condiciones mórbidas orgánicas, funcionales y psicológicas. Tales como las enfermedades infecciosas agudas, seguidas por los trastornos funcionales, las enfermedades crónicas y las neoplasias, especialmente en los adultos mayores.

Aumento de las pérdidas energéticas

Es una causa poco frecuente de pérdida de peso en la consulta médica general, pero frecuente en los servicios especializados. Estas pueden ser agudas o crónicas y deberse a pérdidas aumentadas por materia fecal (diarrea crónica y síndrome de malabsorción), orina (síndrome nefrótico, diabetes mellitus, orina quilosa), fístulas digestivas de alto gasto o por la piel (quemaduras extensas de tercer grado, eritema multiforme, pénfigo ampolloso y necrolisis epidérmica tóxica en sus formas graves.

Aumento de los requerimientos energéticos

El gasto energético de un sujeto está dado por tres componentes básicos:

a- El gasto energético en reposo y que representa 70% del gasto energético total;
b- La termogénesis alimentaria o energía liberada durante la digestión y procesamiento de los alimentos consumidos y que en promedio representa 10% de la energía ingerida por día;
c- El gasto energético de la actividad física, el cual en condiciones normales de individuos sedentarios es de 20% a 30% del gasto energético total. La sumatoria equivale a la ingestión calórica diaria promedio.

El aumento del gasto energético se presenta por aumento en la producción de calor como sucede en todas las enfermedades febriles. Por aceleración del metabolismo en todos los órganos por acción hormonal como sucede en el hipertiroidismo; incremento en la actividad física de carácter laboral, deportivo o patológico y la magnitud del trabajo realizado determinan el gasto energético extra; aumento del catabolismo y anabolismo en enfermedades inflamatorias crónicas y neoplásicas, con predominio del primero, independiente de la causa. La intensidad o severidad de cada uno y su duración determinarán de igual manera la pérdida de peso.

(Lea También: La Nutrición, Constipación Intestinal)

Evaluación

La historia clínica es la herramienta esencial y la que determina el camino a seguir. La anamnesis establece el tiempo y la forma de evolución de la reducción ponderal, su severidad y los síntomas asociados. Por supuesto los antecedentes patológicos darán la clave en un sinnúmero de oportunidades. La anamnesis alimentaria es un requisito indispensable para conocer los hábitos alimentarios durante el período de pérdida de peso y a los que le precedieron, para establecer así la relación causal.

Si la baja ingestión es de tipo primario o secundario lo establece la presencia de síntomas y antecedentes de enfermedades agudas y crónicas, los síntomas digestivos y sistémicos, etc.

De igual manera para el aumento de los requerimientos o de las pérdidas energéticas y nutricionales, incluida la actividad física de tipo deportivo o laboral.

En el examen físico la clave la da el peso del paciente y el peso relativo (peso para la talla) y el IMC, con los cuales se clasifica el paciente como desnutrido o no y se cuantifica la severidadde la pérdida de peso.

El examen debe dirigirse para la búsqueda de signos confirmatorios de enfermedades orgánicas o secundarios a las mismas, así como los efectos relacionados con el enflaquecimiento y las carencias nutricionales asociadas:

Atrofia muscular, reducción de pliegues cutáneos, dermatitis con hiperpigmentación de zonas expuestas al sol; queilitis y queilosis; lanugo, cabello ralo, opaco, desprendible fácilmente y quebradizo; lengua lisa, brillante y congestiva; etc.

Tratamiento

Toda alteración del tubo digestivo o de otro sistema que impida la ingestión adecuada debe recibir el tratamiento respectivo o de lo contrario persistirá la baja ingesta y puede con frecuencia requerir de métodos de alimentación artificiales para evitar un mayor deterioro nutricional o lograr su recuperación:

Uso de suplementos concentrados, nutrición enteral por sonda nasogástrica, nasoenteral, gastrostomía o yeyunostomía y nutrición parenteral. La solución de la enfermedad de base permitirá a su vez el regreso gradual a la alimentación normal, recorriendo el camino inverso según el grado de complejidad del soporte nutricional alcanzado y que debe realizase paso a paso.

La recuperación del peso implica un balance calórico positivo obligatorio y por tanto los aportes deben superar el gasto energético global. Por tanto la actividad física no debe ser elevada y el aporte alimentario superar los requerimientos basales.

Esto requiere de un incremento gradual del aporte que se acerque a las mil kilocalorías suplementarias, es decir entre 2500 y 3000 kilocalorías por día en un paciente ambulatorio y 2000 a 2500 en paciente reducido al lecho o con actividad restringida.

El aporte proteico debe ser entre 1 y 1.5 g/Kg/d, los carbohidratos entre 50% y 55% del aporte calórico total y para las grasas el restante.

La dieta debe además ser variada y con todos los grupos de alimentos representados (cárnicos y lácteos, frutas, verduras, farináceos, azúcares y grasas) a fin de lograr una alimentación equilibrada, completa y adecuada.

Puede ser necesario además el fraccionar la dieta, utilizando entremeses a la mañana, tarde y noche, con aporte de alimentos de elevado valor calórico y preferiblemente de alimentos de elevada palatabilidad que gratifiquen al paciente, logrando así una mejor aceptación y naturalmente ganancia respectiva de peso.

La eficiencia de la dieta será mayor si además se respetan los hábitos del paciente antes de su enfermedad y sus patrones culturales.

Una vez alcanzado el peso meta, se ajustará la dieta a las necesidades, pero buscando un incremento en la actividad física que permita un consumo más liberal de alimentos y con menor riesgo de llegar al sobrepeso.

Por tanto debe vigilarse el peso una vez llegado al nivel de normalidad, para realizar los cambios respectivos en los aportes y retomar los hábitos previos si previamente el peso era normal o adaptarlos si antes existía sobrepeso u obesidad.