Enfoque Diagnóstico del Paciente con una Enfermedad Articular
MEDICINA FAMILIAR EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
La historia clínica es sin lugar a dudas la herramienta más importante. Ella nos permitirá develar elementos claves para llegar a un diagnóstico acertado e instaurar el tratamiento pertinente.
Inicio de la enfermedad
El interrogatorio no debe limitarse a los síntomas del paciente en el momento de la consulta.
El modo de instauración de la enfermedad, agudo (en horas o días), subagudo (días o semanas) o lento (semanas o meses), permite en ocasiones orientar el diagnóstico: la instauración de la poliartritis (definida arbitrariamente como la inflamación de cinco o más articulaciones) característica de la artritis reumatoidea, raramente es aguda (5%), y más frecuentemente es subaguda o crónica; una monoartritis o una oligoartritis (afección de dos a cuatro articulaciones) aguda debe evocar la posibilidad de una artropatía por microcristales o una artritis reactiva; una monoartritis aguda acompañada por fiebre debe alertar al clínico acerca de la posibilidad de una artritis séptica, aunque también pueda tratarse de una artritis reactiva.
Curso de la enfermedad
Si bien la historia natural de casi cualquier enfermedad articular se encuentra ampliamente descrita, es difícil predecir cuál será su comportamiento en un individuo determinado.
En efecto, el curso clínico varía entre las diversas enfermedades, varía entre los diferentes individuos que padecen una misma enfermedad e inclusive varía en el mismo individuo a través del tiempo.
Síntomas articulares
El dolor es sin lugar a dudas el síntoma cardinal del paciente con una enfermedad articular. Casi siempre está presente y constituye el motivo de consulta más frecuente en estos casos.
Es útil conocer el “patrón de presentación”, es decir: el dolor de “tipo inflamatorio” (artritis reumatoidea, lupus eritematoso, espondilitis anquilosante, etc.) tiene una mayor tendencia a presentarse durante el reposo, inclusive en la noche, despertando frecuentemente al paciente y a veces cede durante la actividad física; el dolor de “tipo mecánico” (caso típico de la osteoartritis) se presenta durante la actividad física y cede con el reposo.
Claro está, pueden presentarse dolores de “tipo mecánico” durante enfermedades inflamatorias, dolores “inflamatorios” durante la osteoartritis, y dolores que combinan ambas características. La rigidez es otro síntoma importante, en particular en lo que se refiere a las enfermedades inflamatorias, durante las cuales se presenta después de un reposo relativamente prolongado; en el caso particular de la artritis reumatoidea, la rigidez matinal mayor de una hora es uno de los criterios de clasificación actualmente aceptados.
En los pacientes con osteoartritis puede presentarse este síntoma, más frecuentemente después de la actividad física y en horas de la tarde. El edema, el calor local y el eritema son hallazgos clásicos que acompañan a las enfermedades inflamatorias. El “bloqueo” de una articulación es un síntoma que puede sugerir la presencia de un cuerpo extraño dentro de la misma o en el caso particular de la rodilla, la lesión de un menisco.
La inestabilidad articular puede ser consecuencia del daño generado por una enfermedad de larga evolución; también contribuye la atrofia muscular secundaria.
La presencia de crepitación es un signo inespecífico que se puede explicar por la inflamación de la membrana sinovial o por el daño crónico y la alteración de las superficies articulares.
Síntomas sistémicos
La fiebre, la pérdida de peso y el cansancio al final del día suelen presentarse en las enfermedades con un componente sistémico importante, como la artritis reumatoidea, la artritis reumatoidea juvenil, el lupus eritematoso sistémico y otras.
Revisión por sistemas
Permitirá obtener datos frecuentemente omitidos por el paciente, a menudo esenciales para el diagnóstico. En la Tabla 4 se mencionan algunos de estos síntomas y posibles correlaciones clínicas.
Tabla 4. Algunos síntomas no articulares y sus posibles correlaciones clínicas. |
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Síntoma |
Posibles correlaciones |
| Alopecia | Lupus eritematoso |
| Síntomas compatibles con ojo seco | Síndrome de Sjögren (primario o secundario) |
| Boca seca | Síndrome de Sjögren (primario o secundario) |
| Ulceras orales | Lupus eritematoso Aftas orales Artritis reactivas |
| Esclerodactilia | Esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo |
| Fenómeno de Raynaud | Esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, lupus eritematoso |
| Fotosensibilidad | Lupus eritematoso |
| Enfermedad diarreica crónica | Espondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal |
| Talalgia | Espondiloartropatía seronegativa |
| Síntomas compatibles con uretritis | Síndrome de Reiter, artritis reactiva |
| Síntomas compatibles con conjuntivitis | Síndrome de Reiter |
| Síntomas compatibles con uveítis | Espondiloartropatía seronegativa, artritis reumatoidea juvenil, lupus, vasculitis |
| Síntomas de escleritis/epiescleritis | Artritis reumatoidea, vasculitis |
| Espondiloartropatías seronegativas: grupo heterogéneo de enfermedades que incluye, entre otras, a la espondilitis anquilosante, la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter y las artritis reactivas. | |
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Antecedentes
Un interrogatorio completo debe incluir una serie de antecedentes que no solamente servirán para conocer la historia médica previa del paciente, sino que en muchos casos aportarán elementos importantes para el diagnóstico (Tabla 5).
Tabla 5. Algunos antecedentes y sus posibles correlaciones clínicas. |
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Antecedente |
Posibles correlaciones |
| Faringoamigdalitis | Artritis reactiva postestreptocócica, fiebre reumática |
| Sífilis | Neuroartropatía |
| Blenorragia | Síndrome de Reiter |
| Enfermedad diarreica aguda | Artritis reactiva |
| Enfermedad inflamatoria intestinal | Espondiloartropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal |
| Psoriasis | Artritis psoriásica |
| Uveítis | Espondiloartropatía seronegativa, artritis reumatoidea juvenil, lupus, vasculitis |
| Escleritis/epiescleritis | Artritis reumatoidea, vasculitis |
| Trombocitopenia, anemia hemolítica | Lupus eritematoso sistémico |
| Neoplasias | Síndrome paraneoplásico |
| Exposición a fármacos: hidralazina, procainamida, isoniazida, clorpromazina, metildopa | Lupus inducido por drogas |
Examen físico
Examen articular
El examen de cada articulación es diferente y no es el objetivo del presente texto el realizar una exposición detallada de los signos específcos de lesión de las diferentes estructuras.
La inspección permitirá observar la presencia de atrofia muscular en las artropatías crónicas, la tumefacción y los cambios de coloración en las articulaciones inflamadas, además ciertas deformaciones típicas (desviación cubital de los dedos, dedos en botonera o en cuello de cisne, pulgar en Z, genu valgo, artejos en garra o en martillo, pie plano valgo, hallazgos frecuentes en la artritis reumatoidea; pérdida del alineamiento de las falanges medias y distales de los dedos, genu varo, observados en la osteoartritis de manos y rodillas).
Se podrá observar la presencia de nódulos subcutáneos como los reumatoideos en la artritis reumatoidea y los tofos en la gota, o de nódulos de Bouchard y Heberden, típicos de la osteoartritis de las manos, sobre las articulaciones intefalángicas proximales y distales.
La palpación de la articulación permitirá detectar la presencia de signos de inflamación: tumefacción y calor local, además de ser útil para evaluar la presencia de líquido en una articulación, especialmente en la rodilla.
Gracias a la movilización articular activa y pasiva se puede saber si existe dolor o limitación en los arcos de movimiento de una o más articulaciones.
Examen extraarticular
Como se puede concluir con base en lo expuesto en párrafos anteriores, en la evaluación de los pacientes con enfermedades articulares juega un papel preponderante el estudio de las afecciones no articulares, dado el carácter sistémico de muchas de estas enfermedades. En la Tabla 6 se encuentra un listado de algunos hallazgos al examen físico y las posibles correlaciones.
Tabla 6. Algunos hallazgos al examen físico y sus posibles correlaciones clínicas |
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Hallazgo al examen físico |
Posibles correlaciones |
| Conjuntivitis, uveítis y escleritis/epiescleritis | Ver Tablas 4 y 5 |
| Eritema malar, lupus eritematoso subagudo, lupus discoide | Lupus eritematoso sistémico |
| Nódulos reumatoideos | Artritis reumatoidea |
| Tofos | Gota |
| Eritema nodoso | Sarcoidosis, artritis posestreptocócica |
| Eritema marginado, corea, cardiopatía | Fiebre reumática |
| Ulceras y aftas orales | Ver Tabla 4 |
| Bocio | Tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo |
| Engrosamiento de tejidos en manos y Pies – Otros hallazgos típicos | Acromegalia |
| Psoriasis | Artritis psoriásica |
| Queratodermia blenorrágica | Síndrome de Reiter |
| Balanitis circinata | Síndrome de Reiter |
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