Migraña en Enfermedades Neurológicas

MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL

Antes de hablar propiamente de migraña es importante recordar que este tema hace parte del gran capítulo de cefaleas en cualquier texto clásico sobre neurología clínica.

En tal sentido, cabe tener presente que cefalea se define como dolor craneofacial; es decir, todo dolor que se genere del cuello hacia arriba se define como una cefalea.

En términos generales, la cefalea se divide en primaria (sin compromiso neurológico o sistémico asociado) y secundaria (asociada con una lesión neurológica o sistémica que la origina).

La migraña se encuentra clasificada entre las cefaleas primarias según la clasificación internacional de la International Headache Society (IHS) y por eso para establecer clínicamente ese diagnóstico, como el de cualquier cefalea primaria, debe haberse descartado la posibilidad de que sea secundaria desde el mismo momento del interrogatorio con el paciente, hasta con la ayuda de exámenes paraclínicos que el médico sabrá solicitar en su momento de acuerdo con el espectro de diagnósticos diferenciales que esté utilizando para cada caso particular.

A continuación se resumen algunas características de una cefalea que deben hacer sospechar al clínico la posibilidad de una causa asociada (cefalea secundaria):

• Inicio después de los 50 años.
• Cefalea súbita, centinela o en trueno.
• Cefalea que aumenta en frecuencia e intensidad
• Cefalea de novo asociada a HIV o cáncer.
• Cefalea con signos sistémicos tóxicos, artralgias o mialgias
• Cefalea con signos focales o sistémicos
• Cefalea y papiledema
• Cefalea y trauma
• Imágenes diagnósticas con anormalidades que puedan explicar la cefalea.

Como recomendación práctica para el médico familiar: toda cefalea que cambie de patrón porque se ha modificado alguna de sus características, deberá interpretarse como una cefalea secundaria hasta que nos se demuestre lo contrario así sea en paciente con diagnóstico previo de cefalea primaria.

Definición y epidemiología de migraña

La migraña se define como una cefalea primaria, hemicránea y pulsátil, de intensidad leve a moderada, que ocurre en más de dos oportunidades al mes en el caso de la migraña con aura; y más de cinco oportunidades al mes en el caso de la migraña sin aura.

Que suele acompañarse de fotofobia, fonofobia y síntomas disautonómicos, y puede estar precedida por pródromos (por ejemplo, cambios en el afecto hasta varios días antes de ocurrir la cefalea y que aparecen hasta en 85% de los pacientes con migraña).

En 50% de los casos aparecen antecedentes familiares de migraña (12). Según el Estudio Epidemiológico Colombiano del Ministerio de Salud, dos millones cuatrocientos noventa y dos mil colombianos sufren de migraña (13).

Fisiopatología de la migraña

Aunque el mecanismo por el cual se produce la migraña no está del todo claro, se postulan algunas hipótesis.

Se habla de una onda lenta originada en el lóbulo occipital que termina generando una liberación importante de serotonina mediante su influencia sobre algunas estructuras del sistema nervioso central (SNC) como los núcleos del rafé. Esta serotonina estimularía los receptores serotoninérgicos en los vasos sanguíneos, que además serían hipersensibles a ésta por razones genéticas.

Este estímulo generaría a través del sistema trigéminovascular vasoconstricción (lo que en parte explicaría el aura); posteriormente ocurriría una vasodilatación refleja y una inflamación aséptica asociada, responsables del dolor tanto por tracción mecánica de estructuras nerviosas, como por mediadores de la inflamación como las prostaglandinas.

Es importante entender esta idea ya que los fármacos que se utilizan en el manejo de la migraña actúan, de acuerdo con su mecanismo de acción particular, sobre algunos de estos procesos. En ese mismo orden de ideas, el arte del médico está en entender cual de ellos es el que más predomina en cada paciente y de acuerdo con este entendimiento seleccionar el manejo que considere más apropiado.

(Lea También: Síndrome Convulsivo, Enfermedades Neurológicas)

Factores precipitantes de los ataques de migraña

Algunos factores precipitantes de los ataques de migraña son: estrés, cambio en la rutina diaria (fines de semana, por ejemplo), la actividad sexual (en este caso deberá diferenciarse el problema de la cefalea asociada a coito [súbita y de gran intensidad]), el periodo menstrual, el primer trimestre del embarazo, el puerperio, el ejercicio (en estos casos deberá diferenciarse de la cefalea del ejercicio, de características similares a la cefalea asociada al coito), el trauma craneoencefálico mínimo, algunos alimentos (café, monoglutamato de sodio, vino rojo, soya), el exceso en la deprivación de sueño(asociada, por ejemplo, al trabajo) y el abuso de analgésicos que puede hacer que la migraña se transforme en crónica, situación que se conoce como migraña transformada.

Esto puede ocurrir porque se presente tolerancia al fármaco (opiáceos y opioides); porque se promueva la liberación de neurotransmisores excitatorios tipo glutamato por parte del fármaco (acetaminofén) o porque se generen metabolitos tóxicos de los fármacos, que induzcan cefalea.

También se habla de una hipersensibilidad de los receptores de serotonina en la superficie de las plaquetas de los pacientes con migraña transformada por abuso de analgésicos (Anthony M, 1995). Así mismo parece haber disfunción de la vía dopaminérgica de acuerdo con algunos estudios adelantados con resonancia magnética funcional en pacientes con migraña transformada (Welch KMA et al., 1.999).

En los casos de cefalea asociada con eventos específicos como coito y ejercicio, deberá establecerse diagnósticos diferencial con hemorragia subaracnoidea (por la ruptura de un aneurisma cerebral), especialmente cuando la cefalea es severa. En tales casos deberá practicarse punción lumbar e imágenes diagnósticas (TAC).

Clasificación de la migraña

De acuerdo con la IHS la migraña puede clasificarse como sigue:

Migraña con aura:

Puede definirse como aquella que se asocia con signos y síntomas focales (hemiparesia, hemihipoestesia, hemianopsia, afasia, etc) que la preceden o acompañan, pero que en ningún caso persisten una vez cede la cefalea; pueda darse el caso de que se manifieste solamente el aura, sin dolor, lo que obliga a plantear diagnósticos diferencial con eventos vasculares o crisis epilépticas, especialmente de tipo parcial.

Con fines terapéuticos, resulta útil dividirla en migraña con aura típica (el aura dura entre sesenta minutos y cuatro horas) y migraña con aura prolongada (el aura dura más de cuatro horas). Se incluyen en este mismo ítem la migraña hemipléjica familiar y la migraña basilar, que puede presentarse como síncope, vértigo o confusión.

Migraña sin aura:

Es aquella en que se presenta la cefalea sin signos o síntomas de focalización. Puede acompañarse o no de pródromos.

Migraña complicada:

En esta denominación entra el infarto migrañoso (generalmente de territorio posterior). La principal guía clínica para sospecharlo consiste en observar signos de focalización una vez ha cedido la cefalea) y el status de migraña, que se define como un ataque de migraña que dura 72 horas o más y que constituye una urgencia médica por dolor.

Migraña retiniana:

Asociada a fenómenos visuales como escotomas, especialmente centrales; eventualmente amaurosis transitoria.

Migraña oftalmopléjica:

Asociada con paresia o plejía, transitorias, de los músculos extraoculares.

Síndromes periódicos de la infancia que pueden ser precursores o asociados a migraña.

Vértigo paroxístico

Benigno de la infancia.

Hemiplejía alternante de la infancia.

Tratamiento de la migraña

El tratamiento de la migraña se divide en profiláctico y de ataque o abortivo. El primero está encaminado a disminuir la frecuencia de los ataques, y por eso deberá seguirse diariamente durante tres a seis meses como mínimo. El de ataque o abortivo está encaminado a mejorar los síntomas, cuando se presenta un ataque.

Existen algunos criterios que deberán tenerse en cuenta para decidir qué paciente es candidato para tratamiento profiláctico, y cuál no lo es. Estos criterios son:

• Presentar más de dos ataques en el mes en el caso de una migraña con aura, o más de cinco ataques en el mes en el caso de una migraña sin aura.
• Que los ataques sean incapacitantes.
• Que se trate de una forma de migraña complicada
• Que el ataque sea predecible (menstruación, ejercicio, etc).
• Que no haya una respuesta adecuada al tratamiento de ataque.

Para el tratamiento profiláctico de la migraña pueden utilizarse varios grupos de fármacos: antidepresivos tricíclicos (especialmente la amitriptilina); beta-bloqueadores (especialmente el propranolol o el metroprolol); anti cálcicos (flunarizina, nimodipina, verapamilo); antiinflamatorios no esteroideos (especialmente el naproxén); antiepilépticos (valproato sódico, carbamazepina).

De acuerdo con la literatura, 85% de las personas con migraña que requieren profilaxis responde a la amitriptilina (12). Sería entonces el fármaco para iniciar el manejo farmacológico, especialmente si no se cuenta con la experiencia y el conocimiento para hacer un análisis más elaborado al respecto.

El neurólogo, sin embargo, mediante un análisis más concienzudo puede ser más selectivo en cuanto qué fármaco inicia en cada caso particular. En todos los casos, para el manejo profiláctico de la migraña se utiliza la vía oral.

El tratamiento de ataque depende de la severidad del dolor. En los casos leves se utilizará la vía oral, y resultan útiles fármacos tales como neosaldina, ergotamina, cafeína-ergotamina, antiinflamatorios no esteroideos por vía oral.

En los casos moderados pueden intentarse los triptanes por vía oral o los antiinflamatorios no esteroideos por vía intramuscular (especialmente el naproxén); en los casos severos se prefiere la vía endovenosa (antiinflamatorios no esteroideos, especialmente el diclofenac sódico (diluido en bicarbonato); la ergotamina endovenosa (no se consigue en Colombia); la clorpromazina, acompañada o no de metoclopropamida.

También puede utilizarse el sumatriptán por vía inhalatoria. El status de migraña deberá manejarse con esteroideos endovenosos por 48 a 72 horas, para luego instaurar el manejo indicado según el tipo de migraña.

En ningún caso deberán utilizarse los triptanes en pacientes con status de migraña ya que pueden inducir un infarto migrañoso.

En el caso de la migraña transformada por el uso de analgésicos, el manejo se hará de acuerdo con la severidad del dolor:

En los casos de cefalea leve, bastará con suspender los analgésicos y si el médico juzga conveniente no dejar al paciente sin medicación, deberá iniciar entonces un fármaco que tenga un mecanismo de acción diferente al que se retiró y que preferiblemente no sea conocido por el paciente; si la cefalea es moderada, el retiro de los analgésicos será gradual y, de la misma manera, se iniciará gradualmente otro analgésico idealmente desconocido por el paciente y que tenga un mecanismo de acción diferente al que se retiró.

En los casos de cefalea severa, el manejo es intrahospitalario y especializado. Se retirarán los analgésicos que venía recibiendo el paciente y se iniciará un goteo de ergotamina, clorpromazina + metoclopropamida u opiáceos, según criterio médico. La duración del tratamiento la definirá el especialista para cada caso en particular.

Por último, hay que tener en cuenta que hace parte del tratamiento de la migraña la consejería que se pueda brindar al paciente acerca de los factores desencadenantes de su dolor de cabeza.

En cuanto a la alimentación, debe analizarse la influencia particular de algunos alimentos en la cefalea de la persona, individualizando cada caso. Hoy no se utiliza proporcionar una lista interminable de “prohibidos” al paciente. Entre otras cosas, porque la dieta excesiva y la dieta no balanceada, también son factores perpetuadores de la migraña.