Guía de Fibrosis Quística, Antibioticoterapia

Antibióticos anti-pseudomonas

Antibiótico	Dosificación	Contraindicaciones y precauciones	Administración	Parámetros de vigilancia
Ceftazidime	200-400 mg/kg/ día, dividido cada 8 horas [Dosis intermitente] 100-200 mg/kg/día [Dosis en infusión continua] Dosis máxima: 8-12 g/24 día	√ Hipersensibilidad a las cefalosporinas u otros betalactámicos √ Administrar con precaución en pacientes con alergia a la penicilina √ Ajustar la dosis en individuos con insuficiencia renal	√ Bolo en 3 a 5 minutos a una concentración ≤180 mg/ml √ Infusión intravenosa intermitente en 15 a 30 minutos a una concentración ≤40 mg/ml	√ Vigilancia periódica de la función renal y hepática con administración prolongada √ Vigilar el número y tipo de evacuaciones en búsqueda de diarrea
Cefepima	150-200 mg/kg/día, dividido cada 6-8 horas Dosis máxima: 6-8 g/día	√ Hipersensibilidad a las cefalosporinas u otros betalactámicos √ Administrar con precaución en pacientes con alergia a la penicilina √ Ajustar la dosis en individuos con insuficiencia renal	√ Bolo en 3 a 5 minutos a una concentración ≤100 mg/ml √ Infusión intravenosa intermitente en 15 a 30 minutos a una concentración ≤40 mg/ml	√ Vigilar la función renal y hepática, hemograma completo en forma periódica si es de uso prolongado √ Vigilar número y características de evacuaciones por día en busca de diarrea
Piperacilina/ tazobactam	400-600 mg/kg/ día, dividido cada 4-6 horas Dosis máxima: 18-24 g/día	√ Hipersensibilidad a piperacilina/ tazobactam u otros betalactámicos e inhibidores de betalactamasas √ Emplear con cautela en pacientes que requieren ingestión restringida de sal y en aquellos con disfunción renal o trastorno convulsivo preexistente √ Ajustar la dosis en presencia de insuficiencia renal	√ Infusión intravenosa intermitente: durante 30 minutos con una concentración máxima de 200 mg/ ml (componente de piperacilina); son preferibles las concentraciones ≤20 mg/ml en 3 a 4 horas. √ Espaciar la administración de piperacilina/ tazobactam de aminoglucósido, por lo menos, 30 a 60 minutos	√ Electrolitos séricos, tiempo de sangrado, en especial en pacientes con disfunción renal;  pruebas periódicas de función renal, hepática y hematológica √ Vigilar cambios en la frecuencia de evacuación
Ticarcilinaácido clavulánico [no disponible aún en el país; excelente opción]	300-600 mg/kg/ día, basado en ticarcilina, dividido cada 4-6 horas Máximo: 24-30 g/día	√ Hipersensibilidad a betalactámicos e inhibidores de betalactamasas √ Emplear con cautela en pacientes que  requieren ingestión restringida de sal y en aquellos con disfunción renal o hepático √ Ajustar la dosis en presencia de insuficiencia renal	√ Infusión intermitente en 30 minutos a una concentración ≤100 mg/ml, preferiblemente ≤50 mg/ml √ Si recibe  aminoglucósido, administrar con 1 hora de diferencia.	√ Vigilar la función renal y hepática, hemograma completo, electrolitos séricos en forma periódica si su uso es prolongado. √ Vigilar características y número de evacuaciones en busca de diarrea √ Vigilar si presenta cefalea, tromboflebitis, sangrados, cistitis hemorrágica √ Chequear por hipocalcemia, hipopotasemia, hiperenatremia, # aminotransferasas, hematuria
Meropenem	120 mg/kg/día, dividido cada 8 horas Dosis máxima: 6 g en 24 horas	√ Hipersensibilidad a carbapenémicos, cualquier componente de la fórmula o reacciones serias a betalactámicos √ Usar con cautela en pacientes con antecedentes de convulsiones, enfermedad o infección del SNC, alteración de la función renal o ambas √ Ajustar la dosis en personas con disfunción renal	√ Bolo: infundir en 3 a 5 minutos, con una concentración final no mayor de 50 mg/ml √ Infusión intravenosa intermitente: no debe durar más de 15 a 30 minutos, con una concentración que varíe entre 1 y 20 mg/ ml, diluidos en glucosa al 5% o solución salina normal.	√ Realizar función renal, hepática, hemogramas periódicos. √ Observar en busca de cambio de la frecuencia de evacuaciones
Inmipenem	90 mg/kg/día, dividido cada 6 horas Dosis máxima: 4 g en 24 horas	√ Hipersensibilidad a imipenem u otro betalactámico, a cilastina o cualquier otro componente de la fórmula √ Usar con cautela en pacientes con antecedentes de convulsiones o predispuestos a ellas √ Usar con cautela y ajustar la dosis en sujetos con disfunción renal	√ Administrar por infusión intermitente; concentración no debe exceder 5 mg/ml; las dosis ≤500 mg pueden infundirse durante 15 a 30 minutos; las >500 mg deben infundirse durante 40 a 60 minutos	√ Pruebas periódicas de función renal, hepática y hematológica √ Evitar USO si se detecta Pseudomonas aeruginosa
Aztreonam	150-200 mg/kg/ día, dividido cada 8 horas Dosis máxima: 8 g en 24 horas	√ Hipersensibilidad al aztreonam, otros betalactámicos o a cualquier componente de la fórmula √ Usar con cautela y reducir la dosis en pacientes con disfunción renal √ No requiere modificar dosificación en pacientes que reciben la formulación inhalada	√ Bolo: durante 3 a 5 minutos con una concentración máxima de 66 mg/ml Infusión intravenosa intermitente: en 20 a 60 minutos con una concentración no mayor de 20 mg/ml	√ Pruebas de función renal y hepática periódicas √ Vigilar el número de evacuaciones
Doripenem	90 mg/kg/día, dividido cada 8 horas Dosis máxima: 6 g por día	√ Hipersensibilidad a betalactámicos o a cualquier otro componente de la fórmula √ NO UTILIZAR EN ≤18 AÑOS √ Ajustar dosis en sujetos con disfunción renal √ Vigilar reacciones en piel y avisar INMEDIATAMENTE por riesgo de Stevens- Johnson o necrólisis tóxica epidérmica √ Puede disminuir los niveles de ácido valproico	√ Administrar por infusión intermitente; concentración no debe exceder 5 mg/ml; las dosis ≤500 mg pueden infundirse durante 15 a 30 minutos; las >500 mg debe infundirse durante 40 a 60 minutos	√ Realizar función renal, hepática, hemogramas periódicamente √ Observar en busca de cambio de la frecuencia de evacuaciones o dolor abdominal
Ciprofloxacina	30 mg/kg/día, intravenosos, divididos cada 8 horas Dosis máxima: 1,2 g por día 40 mg/kg/día, dividido cada 8 horas, por vía oral Dosis máxima: 2 g en 24 horas	√ Hipersensibilidad a ciprofloxacina o a cualquier componente de la fórmula √ Ajustar dosis en disfunción renal √ No usar en miastenia gravis √ Vigilar cefalea o psicosis	√ Infusión intravenosa intermitente: en 60 minutos con una concentración ≤2 mg/ml. √ Por vía oral con comida o sin ella; no dar con antiácidos ni por sondas entéricas.	√ Pruebas de función renal √ Vigilar sintomatología gastrointestinal √ Vigilar fotosensibilidad
Tobramicina	7,5-10,5 mg/kg/día, dividido cada 8 horas	√ Hipersensibilidad a la tobramicina, cualquier componente de la fórmula u a otros aminoglucósidos √ Si se puede, evitarla y utilizar otras alternativas	√ Infusión intravenosa intermitente: lenta durante 30 a 60 minutos √ Administrar otros antibióticos como mínimo 1 hora antes o después de la tobramicina	√ Chequear uroanálisis, nitrogenados, hemograma completo con diferencial √ Vigilar diuresis √ Realizar prueba de audición √ Realizar medición de niveles séricos valle para una dosis única de tobramicina tomado después de 18 horas de la dosis o antes de la próxima dosis debiendo estar por debajo de 1 mg/L
Gentamicina	7,5-10,5 mg/kg/día, dividido cada 8 horas	√ Hipersensibilidad a la gentamicina, cualquier componente de la fórmula o a otros aminoglucósidos √ Si se puede, evitarla y utilizar otras alternativas	√ Infusión intravenosa intermitente: lenta, durante 30 a 60 minutos √ Administrar otros antibióticos como mínimo 1 hora antes o después de la gentamicina	√ Chequear uroanálisis, nitrogenados, hemograma completo con diferencial √ Vigilar diuresis √ Realizar prueba de audición
Amikacina	30 mg/kg/día, dividido cada 8 horas Dosis máx. 1.5 g/ día	√ Hipersensibilidad al sulfato de Amikacina, cualquier componente de la fórmula u otro aminoglucósido	√ Infusión intravenosa intermitente: lenta, durante 30 minutos √ Administrar otros antibióticos, como mínimo 1 hora antes o después de la amikacina	√ Chequear uroanálisis, nitrogenados,  hemograma completo con diferencial √ Vigilar diuresis √ Realizar prueba de audición
Colestimato de sodio [Colistina] IV	7,5-10,5 mg/kg/día, dividido cada 8 horas	√ Hipersensibilidad a la tobramicina, cualquier componente de la fórmula u a otros aminoglucósidos √ Si se puede, evitarla y utilizar otras alternativas	√ Infusión intravenosa intermitente: lenta durante 30 a 60 minutos √ Administrar otros antibióticos como mínimo 1 hora antes o después de la tobramicina	√ Chequear uroanálisis, nitrogenados, hemograma completo con diferencial √ Vigilar diuresis √ Realizar prueba de audición √ Realizar medición de niveles séricos valle para una dosis única de tobramicina tomado después de 18 horas de la dosis o antes de la próxima dosis debiendo estar por debajo de 1 mg/L
Fosfomicina	mg/kg/día, dividido cada 8 horas	√ Hipersensibilidad a la gentamicina, cualquier componente de la fórmula o a otros aminoglucósidos √ Si se puede, evitarla y utilizar otras alternativas	√ Infusión intravenosa intermitente: lenta, durante 30 a 60 minutos; administrar otros antibióticos como mínimo 1 hora antes o después	√ Chequear examen de orina, nitrogenados séricos, hemograma completo con diferencial √ Realizar prueba de audición √ Vigilar diuresis

Antibióticos anti-estafilocócicos

Ver: Guía de Fibrosis Quística, Puntajes clínicos y radiológicos

Antibiótico IV	Dosificación	Contraindicaciones y precauciones	Administración	Parámetros de vigilancia
Oxacilina	250-300 mg/kg/día, dividido cada 4 a 6 horas Dosis máxima: 12 g en 24 horas	√ Hipersensibilidad a la oxacilina, a otro betalactámico o a cualquier componente de la fórmula √ Usar con cautela en pacientes con disfunción renal grave √ Ajustar la dosis en individuos con insuficiencia renal	√ Bolo: administrar durante 10 minutos a una concentración máxima de 100 mg/ml √ Infusión intravenosa intermitente: administrar durante 15 a 30 minutos a una concentración ≤40 mg/ml	√ Determinaciones periódicas de biometría hemática completa con diferencial, análisis de orina, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, AST y ALT séricos √ Vigilar número y tipo de evacuaciones por día en busca de diarrea
Trimetoprim – sulfametoxazol	15-20 mg/kg/día; dividido cada 6-8 horas	√ Hipersensibilidad a cualquier medicamento derivado de sulfas, trimetoprim o acualquier componente de la fórmula √ Precauciones en pacientes con porfiria, anemia megaloblástica secundaria a deficiencia de folato; lactantes <2 meses	√ Infusión intravenosa: en 60 a 90 minutos; debe diluirse a 1:25 (5 ml del fármaco con 125 ml del diluyente)	√ Biometría hemática completa, pruebas de función renal, pruebas de función hepática, examen general de orina √ Observar en busca de cambios en la frecuencia de las evacuaciones
Clindamicina	40 mg/kg/día, dividido cada 6 horas Dosis máxima: 4,8 g en 24 horas	√ Hipersensibilidad a la clindamicina, la lincomicina o a cualquier componente de la fórmula √ Usar con cautela y modificar la dosis en pacientes con disfunción renal o hepática graves, o ambas √ Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de colitis seudomembranosa, enteritis regional o colitis ulcerosa	√ Administrar la solución intravenosa por infusión intermitente durante, por lo menos, 10 a 60 minutos, a una velocidad no mayor de 30 mg/minuto; la concentración final no debe exceder los 18 mg/ml	√ Observar al paciente en busca de cambios en la frecuencia de las evacuaciones o dolor abdominal √ Durante tratamiento prolongado, hemograma completo, pruebas periódicas de función hepática y renal
Vancomicina	20 mg/kg en el bolo inicial y luego 15 mg/kg cada 6 horas [60 mg/kg/ día]	√ Hipersensibilidad a la vancomicina o a cualquier componente de la fórmula; evitar en pacientes con hipoacusia previa √ Usar con cautela en pacientes con disfunción renal o en quienes reciben otros medicamentos nefrotóxicos u ototóxicos √ Requiere modificar la dosificación en individuos con alteraciones en la función renal. √ Si se dispone, medir niveles valle (30 minutos antes de la cuarta dosis) para garantizar la dosificación apropiada.	√ Administrar por infusión intravenosa intermitente en un lapso de 60 minutos a concentración no mayor de 5 mg/ml √ Si aparece exantema papular en cara, cuello, tronco o extremidades superiores [síndrome de hombre/niño rojo], reducir la velocidad de infusión para administrar la dosis en un lapso de 90 a 120 minutos e incrementar el volumen de dilución; la reacción puede desaparecer en el transcurso de 30 a 60 minutos [no es reacción alérgica sino dependiente de la velocidad de infusión]	√ Pruebas periódicas de función renal, recuento leucocitario, equilibrio hídrico √ Niveles séricos valle (30 minutos antes de la cuarta dosis de vancomicina) los cuales deben estar entre 15 y 20 μg/ml para garantizar las dosis terapeúticas y evitar nefrotoxicidad*
Linezolid	10 mg/kg, cada 8 horas en menores de 12 años; 600 mg cada 12 horas en mayores de 14 años	√ Hipersensibilidad al linezolid o a cualquier componente de la fórmula √ Evitar uso concomitante de inhibidores de la MAO (IMAO) o en el transcurso de 2 semanas de su uso, en pacientes con hipertensión arterial, feocromocitoma, tirotoxicosis o que utilizan simpaticomiméticos, vasopresores o dopaminérgicos, a menos que exista vigilancia estrecha para la detección del incremento de la presión arterial; pacientes con síndrome carcinoide o que reciben ISRS, ATC, agonistas de los receptores 5-HT 1B o 1D de serotonina, meperidina o buspirona, a menos que exista vigilancia. √ Usar con cautela en pacientes con disfunción renal o hepática grave o no tratada, mielosupresión preexistente, pacientes que reciban otros fármacos mielosupresivos o hipertiroidismo no tratado √ Tener precaución ya que la suspensión de linezolid contiene aspartame, el cual se metaboliza en fenilalanina y debe utilizarse con precaución en personas con fenilcetonuria.	√ Infundir en 30 a 120 min.	√ Hemograma completo (semanal), en especial en pacientes con mayor riesgo de hemorragia: trombocitopenia o mielosupresión preexistente √ Vigilar pacientes con > 2 semanas de manejo el recuento plaquetario √ Evaluar número y tipo de evacuaciones por día √ Chequear función visual en quienes requieren ≥3 meses de tratamiento o que refieren síntomas visuales nuevos
Rifampicina	10-20 mg/kg/día, dividido cada 8 -12 horas Máxima dosis: 600 mg/día	√ Hipersensibilidad a la rifampicina √ Usar con precaución con antirretrovirales inhibidores de proteasas √ NUNCA LO UTILICE COMO MONOTERAPIA por riesgo de inducción de resistencia √ No usar en porfiria √ Evitar uso en diabéticos √ Ajustar dosis en falla renal y hepática √ Riesgo de hepatoxicidad si se administra con otras drogas hepatotóxicas √ Puede disminuir las concentraciones de corticoides, digoxina, buspirona, fentanilo, bloqueadores de calcio, β bloqueadores, ciclosporina, tacrolimus, itraconazol, ketoconazol, voriconazol, anticoagulantes y barbitúricos	√ Vía oral: 1 hora antes o 2 horas después de las comidas [se puede dar con compota o gelatina de manzana] √ Vía intravenosa: administrar en infusión intermitente en media hora a 3 horas a concentración ≤6 mg/ml	√ Vigilar hemograma completo, función renal y hepática √ Vigilar síntomatología gastrointestinal √ Advertir coloración rojiza o anaranjada de orina, saliva y lágrimas √ Vigilar por riesgo de flebitis en uso intravenosao
Gentamicina	7,5-10,5 mg/kg/día, dividido cada 8 horas	√ Hipersensibilidad a la gentamicina, a cualquier componente de la fórmula o a otros aminoglucósidos	√ Infusión intravenosa intermitente: lenta durante 30 a 60 minutos; administrar otros antibióticos como mínimo 1 hora antes o después de la gentamicina	√ Chequear examen de orina, nitrogenados séricos, hemograma completo con diferencial √ Realizar prueba de audición √ Vigilar la diuresis
Dicloxacilina	75-100 mg/kg/día, dividido cada 6-8 horas Máxima dosis: 2 g/día	√ Hipersensibilidad a los betalactámicos √ Puede disminuir los niveles de los anticonceptivos orales y la warfarina	√ Vía oral: administrar una hora antes o 2 horas después de las comidas	√ Vigilar síntomas gastrointestinales √ Vigilar reacciones cutáneas
Amoxacilina- Clavulanato	80-90 mg/kg/día, dividido cada 12 horas Máxima dosis:	√ Hipersensibilidad a los betalactámicos √ El uso con alopurinol aumenta el riesgo de exantema	√Vía oral: con comida o sin ella, preferiblemente baja en grasa	√ Vigilar síntomas gastrointestinales √ Vigilar reacciones cutáneas
Cefalexina	100-150 mg/kg/día, dividido cada 8 horas	√ Hipersensibilidad a los betalactámicos	√Vía oral: con comida o sin ella	√ Vigilar síntomas gastrointestinales √ Vigilar reacciones cutáneas

Referencias para esta sección:

Horsley AR, Davies JC, Gray RD, Macleod KA, Donovan J, Aziz ZA, et al. Changes in physiological, functional and structural markers of cystic fibrosis lung disease with treatment of a pulmonary exacerbation. Thorax. 2013;68(6):532-9.

San Gabriel P, Zhou J, Tabibi S, et al. Antimicrobial susceptibility and synergy studies of Stenotrophomonas maltophilia isolates from patients with cystic fibrosis. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:168-71

Griffith DF, Aksamit T, Brown-Elliot BA, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:367-416.

Brown SMN, Balfour-Lynn IM. Duration of intravenous antibiotic treatment for respiratory exacerbations in children with cystic fibrosis. Arch Dis Child. 2010;95:568.

Fernández BN, Plummer A, Wilman M. Duration of intravenous antibiotic therapy in people with cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16:CD006682.

Smyth AR, Bhatt J. Once-daily versus multiple-daily dosing with intravenous aminoglycosides for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Review.s 2010; Issue I, CD002009.

Ribak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, et al. Therapeutic monitoring of vancomicine in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, Infectious Diseases of America, and the Infectious Diseases of Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009;66:82-98.

Asensio O, Bosque M, Marco T, et al. Home intravenous antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; Issue 4. Art. No: CD001917

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Zobell JT, Waters CD, Young DC, Stockmann C, Ampofo K, Sherwin CM, Spigarelli MG. Optimization of anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis pulmonary exacerbations: II. Cephalosporins and penicillins. Pediatr Pulmonol. 2013;48(2):107-22. doi: 10.1002/ppul.22669. Epub 2012 Sep 4. Pub- Med PMID: 22949297.

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Young DC, Zobell JT, Waters CD, Ampofo K, Stockmann C, Sherwin CM, Spigarelli MG. Optimization of anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis pulmonary exacerbations: IV. Colistimethate sodium. Pediatr Pulmonol. 2013;48(1):1-7. doi: 10.1002/ppul.22664. Epub 2012 Sep 4. PubMed PMID: 22949160.

Zobell JT, Young DC, Waters CD, Stockmann C, Ampofo K, Sherwin CM, Spigarelli MG. Optimization of anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis pulmonary exacerbations: I. Aztreonam and carbapenems. Pediatr Pulmonol. 2012;47(12):1147-58. doi: 10.1002/ppul.22655. Epub 2012 Aug 21. PubMed PMID: 22911974

Antibióticos anti-stenotrophomonas maltophilia 

Para el tratamiento de Stenotrophomonas maltophilia, el medicamento de elección es el trimetoprim-sulfametoxazol a menos que este contraindicado por resistencia e intolerancia. Las alternativas incluyen tetraciclinas como la minociclina, no para menores de 12 años, ticarcilina-clavulanato y tigeciclina**. La sensibilidad in vitro es variable.

Antibióticos anti-brukholderia cepacia complex 

Los agentes que aparecen activos in vitro son ceftazidime, piperacilina- tazobactam, meropenem, imipenem, ciprofloxacina, trimetoprimsulfametoxazol y tetraciclinas. El tratamiento antimicrobiano debe ser dirigido por la sensibilidad in vitro cuando esté disponible. Se debe usarla combinación de antibióticos para las exacerbaciones por Bcc y el “síndrome cepaceo” **. Es importante extremar las precauciones de contacto y de gota para evitar la trasmisión cruzada a otros.

** UK, CF Trust Antibiotic Working Group. Antibiotic Treatment for Cystic Fibrosis. 2009

Antibióticos anti-mycobacterium abscessus 

Si bien estos microorganismos son considerados ambientales, su aislamiento resulta preocupante por cuanto Mycobacterium abscessus se ha asociado a enfermedad significativa y Mycobacterium avium se aísla con frecuencia. El diagnóstico debe basarse en el aislamiento de 2 cultivos con una tinción positiva o 3 cultivos positivos. Es importante su búsqueda con tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes [BAAR]**.

El tratamiento debe ser combinado, depende de la micobacteria aislada y la condición clínica, asegurándose de que durante los 12 a 18 meses posteriores al mismo los cultivos sean negativos.

No hay evidencia de que los pacientes con micobacterias atípicas deban ser tratados de manera diferente a como se tratan los que no tienen fibrosis quística.

** UK, CF Trust Antibiotic Working Group. Antibiotic Treatment for Cystic Fibrosis. 2009