Guía para Fibrosis Quística, Exacerbaciones

¿Cuál es el esquema antimicrobiano ideal según el agente infeccioso: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Stenotrophomonas maltophilia, complejo Burkholderia cepacia y micobacterias para las exacerbaciones  pulmonares en pacientes con fibrosis quística? 

Pacientes Intervenciones Comparación Desenlaces
Pacientes con fibrosis
quística y exacerbación
por P. aeruginosa
Esquema
antibiótico
Esquema
antibiótico
Mejoría clínica VEF1
Pacientes con fibrosis
quística y exacerbación
por S. aureus
Esquema
antibiótico
Esquema
antibiótico
Pacientes con fibrosis
quística y exacerbación
por S. maltophilia
Esquema
antibiótico
Esquema
antibiótico
Pacientes con fibrosis
quística y exacerbación
por B. cepacia
Esquema
antibiótico
Esquema
antibiótico
Pacientes con fibrosis
quística y exacerbación
por micobacterias
Esquema
antibiótico
Esquema
antibiótico

De la evidencia a la recomendación

Considerando la limitada evidencia de ensayos clínicos en relación con los antibióticos para los diferentes gérmenes encontrados en la fibrosis quística, el GDG consideró necesario apoyarse en las revisiones de estudios que han evaluado la farmacodinamia y farmacocinética de estos en medicamentos en los pacientes con fibrosis quística.

Recomendación Calidad de
la evidencia
Fuerza de la
recomendación
En pacientes con fibrosis quística y exacerbación pulmonar, el GDG recomienda seguir las indicaciones sobre antibióticos que se muestran en el Anexo 3. Antibioticoterapia, las cuales se basan en estudios de farmacodinamia y farmacocinética de los principales antibióticos empleados en esta enfermedad, dado que no se encuentra evidencia en estudios de asignación aleatoria que avalen las diferentes dosis de antibióticos orales y endovenosas para el manejo empírico de los gérmenes mencionados: P. aeruginosa, S. aureus, S. maltophilia, complejo B. cepacia y micobacterias. No obstante lo anterior, el peso de la experiencia clínica ha confirmado que los pacientes con infección crónica por P. aeruginosa y exacerbación, mejoran con los antibióticos recomendados. Baja
(Consenso
de
expertos)
Fuerte a favor
de las recomendaciones
√ Todo paciente con fibrosis quística que presente exacerbación pulmonar amerita su evaluación y debe recibir tratamiento antibiótico temprano y agresivo, previa toma de cultivos. Este punto es basado en la experiencia clínica más que en estudios clínicos controlados y de asignación aleatoria.
√ El tratamiento antimicrobiano empírico inicial de las exacerbaciones debe basarse en el último cultivo disponible hasta que se disponga del resultado del cultivo solicitado en la exacerbación actual.
√ El tratamiento antimicrobiano definitivo depende del microorganismo aislado, del patrón de sensibilidad y de la respuesta clínica. La sensibilidad no siempre se correlaciona con la respuesta clínica.
√ Las dosis de los antimicrobianos en los pacientes con fibrosis quística son usualmente más elevadas o más frecuentes o poseen recomendaciones especiales para cada clase de antimicrobiano.
√ Una o tres dosis diarias parecen ser igualmente efectivas en el tratamiento de las exacerbaciones pero con menor riesgo de nefrotoxicidad, sin mención del riesgo de otoxicidad.
√ Los aminoglucósidos y la vancomicina ameritan la determinación de sus niveles séricos para vigilar su eficacia y toxicidad.
√ La función renal debe ser medida antes del uso de aminoglucósidos y de nuevo después de la octava dosis.√ La duración de los tratamientos antimicrobianos endovenosos para las exacerbaciones ha sido tradicionalmente de 14 días en la mayoría de los centros que manejan pacientes con fibrosis quística, aunque algunos pacientes requieren cursos más prolongados en caso de síntomas persistentes o falta de respuesta en la función pulmonar. La evidencia para determinar la duración óptima es limitada.
√ Se deben seguir las indicaciones de control de infecciones para evitar la transmisión cruzada entre los pacientes (véase Anexo 4. Prevención y control de infección).
√ Aunque no hay evidencia suficiente para determinar si para el tratamiento de las exacerbaciones, es mejor un solo antibiótico o sus combinaciones, en el caso de P. aeruginosa se prefiere utilizar la combinación de dos antibióticos que tengan diferentes mecanismos de acción.
√ El manejo domiciliario se debe seleccionar en algunos pacientes si se cumple con los requisitos básicos de un apropiado entrenamiento de la familia y siempre y cuando se reciban las primeras dosis en el medio hospitalario.
√ La alergia medicamentosa puede no ser prevenida pero debe ser identificada y manejada.
Puntos de buena práctica

¿En los pacientes con fibrosis quística y exacerbación pulmonar, la administración de esteroides orales en ciclos cortos (3 a 5 días) mejora el control de la infección, reduce los días de estancia hospitalaria y aumenta los días libres de exacerbación? 

Pacientes Intervenciones Comparación Desenlaces
Pacientes con
fibrosis quística
y exacerbación
pulmonar
Esteroides
orales
No
esteroides
orales
Control de
infección
Días de estancia
hospitalaria
Días libres de
exacerbación

De la evidencia a la recomendación

A pesar de un fundamento teórico que sustentaría el uso de los corticoides orales en las exacerbaciones pulmonares de la fibrosis quística, no hay evidencia suficiente que apoye su uso rutinario. Debido a los efectos de los corticosteroides sobre la glucemia, existe un argumento adicional en contra de su utilización; no hay un soporte claro de su eficacia en los desenlaces considerados importantes como son la disminución de los días de hospitalización y el control de los signos de infección. Se requieren más estudios para establecer su beneficio. Es importante aclarar que esta recomendación no aplica para aquellos pacientes que presentan hiperreactividad bronquial, asma concomitante o aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Recomendación Calidad de
la evidencia
Fuerza de la
recomendación
En pacientes con fibrosis quística y exacerbación pulmonar no se recomienda usar ciclos cortos de esteroides orales (3 a 5 días) por cuanto no reducen los días de estancia hospitalaria ni hay evidencia con respecto a si aumentan los días libres de exacerbación. Baja Fuerte en
contra de la
intervención

¿Cuáles son los indicadores clínicos y paraclínicos para supervisar la respuesta al tratamiento de los pacientes con fibrosis quística y exacerbación pulmonar? 

Pacientes Intervenciones Comparación Desenlaces
Pacientes con fibrosis quística y exacerbación pulmonar Indicadores clínicos Indicadores clínicos Respuesta a antibióticos
Indicadores para-clínicos Indicadores para-clínicos

 De la evidencia a la recomendación

La evidencia es insuficiente para determinar cuáles son los mejores indicadores para evaluar la respuesta al tratamiento antibiótico en un paciente con fibrosis quística y exacerbación pulmonar. El GDG considera que no hay estudios que comparen los diferentes indicadores clínicos y paraclínicos que permitan saber cuáles son los más sensibles y específicos para definir una respuesta adecuada a la terapia. Con la evidencia disponible, la mejoría en los síntomas, los signos clínicos y la recuperación del VEF1 continúan siendo los marcadores de respuesta terapéutica en una exacerbación pulmonar en los pacientes mayores de 6 años. En los menores de esta edad, la valoración de la función pulmonar no se considera debido a la dificultad para realizarla. La calprotectina es promisoria como indicador de respuesta a la terapia.

Recomendación Calidad de la
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Se recomienda considerar la mejoría en los síntomas y signos clínicos, la recuperación del VEF1 (en mayores de 6 años) y los marcadores sistémicos de inflamación, como la proteína C reactiva, para supervisar la respuesta de la exacerbación a los antibióticos. Baja Fuerte a
favor de la
intervención
√ Frente a cualquier exacerbación pulmonar de la fibrosis quística, es indispensable para mejorar los desenlaces clínicos y funcionales, su identificación adecuada y oportuna, el tratamiento temprano y agresivo, el seguimiento para evaluar la respuesta terapéutica y su resolución, así como desarrollar estrategias de prevención para reducir su frecuencia y severidad.
√ Considere los criterios descritos en la Tabla 7 que definen exacerbación pulmonar.
Punto de buena práctica

Tabla 7 Criterios que definen una exacerbación pulmonar en fibrosis quística 

Excerbación respiratoria: 4 de los siguientes 12 signos o síntomas:

1. Cambio en el esputo
2. Aparición o incremento de la hemoptisis
3. Aumento de la tos
4. Aumento de la disnea
5. Malestar, fatiga o letargia
6.Temperatura mayor de 38 °C
7. Anorexia o pérdida de peso
8. Dolor o sensibilidad en los senos paranasales
9. Cambio en el escurrimiento nasal
10. Cambios en el examen físico del tórax
11. Disminución en la función pulmonar en el 10 % o más con respecto al valor previo registrado
12. Cambios radiológicos indicativos de infección pulmonar

Hacen sospechar una exacerbación pulmonar la presencia de 4 o más de los 12 criterios descritos o cambios en el estado clínico, cuando se comparan con los encontrados en la visita previa (44). 

¿Cuál es la capacidad predictiva de las pruebas de sensibilidad antimicrobiana en los cultivos de esputo de pacientes con fibrosis quística? 

Pacientes Intervenciones Comparación Desenlaces
Pacientes con
fibrosis quística
Pruebas de
sensibilidad
antimicrobiana
en esputo
Pruebas de
sensibilidad
antimicrobiana
en esputo
Sensibilidad in
vitro Vs. respuesta
clínica

De la evidencia a la recomendación

La evidencia disponible no demuestra que métodos como el MCBT o la sensibilidad por biopelícula para evaluar la sensibilidad antimicrobiana en esputo, ofrezca ventajas sobre los desenlaces que el GDG consideró como críticos, cuando se comparan con los métodos convencionales. Es necesario aclarar que el estudio de Aaron de 2005 se realizó en pacientes con gérmenes multirresistentes, por lo cual se requerirían más estudios para evaluar esta prueba en pacientes con gérmenes sin multirresisitencia.

Recomendación Calidad de la
evidencia
Fuerza de la
recomendación
Se recomienda realizar las pruebas convencionales de sensibilidad a los cultivos de esputo de los pacientes con fibrosis quística, tanto a los que deben realizarse de manera periódica como a los que se solicitan por exacerbaciones para orientar el tratamiento antimicrobiano. Moderada Fuerte a favor
de la prueba
√ En pacientes con infección crónica por P. aeruginosa, los resultados de las pruebas de sensibilidad son una guía para el manejo antimicrobiano, sin embargo, tales resultados no siempre son reproducibles y en ocasiones no se correlacionan con la forma como el paciente responde.
√ En relación con P. aeruginosa, es importante acordar con el laboratorio la realización de pruebas de sensibilidad en disco para algunos de los antimicrobianos.√ El laboratorio microbiológico debe realizar técnicas dirigidas a detectar gérmenes especiales en fibrosis quística y no debe manejarse como una muestra de esputo convencional.
Puntos de buena práctica

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