Diagnóstico de la Fibrosis Quística

Los individuos con fibrosis quística pueden ser identificados para la evaluación diagnóstica a través de diferentes vías: a partir de la aparición de síntomas o de una historia familiar de la enfermedad o tamización neonatal, y la continuación diagnóstica se puede hacer por medio de varios enfoques, dependiendo de la edad, el genotipo y el fenotipo.

Clínica

En nuestro país, en la actualidad no contamos con la prueba de tamización neonatal por lo cual la detección de signos y síntomas de la enfermedad son la base para iniciar el proceso diagnóstico.

Para la mayoría de los individuos afectados, hay poco o ninguna dificultad en el  diagnóstico. Casi todos los pacientes exhiben enfermedad sinopulmonar crónica y el 85-90 % tiene insuficiencia pancreática exocrina. Sin embargo, existe 5-10 % de los pacientes en los que el diagnóstico es difícil de establecer.

Tabla 1 Características fenotípicas indicativas de fibrosis quística

ENFERMEDAD SINOPULMONAR CRÓNICA: manifestada por 1. Colonización o infección persistente por gérmenes encontrados habitualmente en pacientes con fibrosis quística: – Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae – Pseudomonas aeruginosa y Burkholderia cepacia 2. Tos y producción crónica de esputo purulento 3. Alteraciones persistentes en la radiografía de tórax (bronquiectasias, atelectasias, inflitrados, hiperinsuflación) 4. Obstrucción de las vías aéreas manifestada por sibilancias y atrapamiento aéreo 5. Poliposis nasal o alteraciones de los senos paranasales en radiografía convencional o tomografía computadorizada 6. Acropaquias (hipocratismo digital) ALTERACIONES GASTROINTESTINALES Y NUTRICIONALES: 1. Intestinal: íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal, prolapso rectal 2. Pancreática: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente3. Hepática: hepatopatía crónica sugerida por el cuadro clínico o por características histológicas de cirrosis biliar focal o multilobular 4. Nutricional: retraso del crecimiento (malnutrición proteico-calórica), hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a déficit de vitaminas liposolubles

SINDROMES DE PÉRDIDA DE SAL 1. Depleción aguda de sal 2. Alcalosis metabólica crónica

ALTERACIONES UROGENITALES EN EL VARÓN QUE ORIGINAN AZOOSPERMIA OBSTRUCTIVA

Modificado por Rosenstein B (1)

Tabla 2 Claves diagnósticas según la edad

Grupo de edad	Presentación frecuente	Menos frecuente
Antenatal	Muestra de vellosidades coriónicas o amniocentesis en familias de alto riesgo; intestino ecogénico en ecografía	Íleo meconial perforado
Neonatal	Tamización neonatal: íleo meconial (10 %), obstrucción intestinal con perforación o sin ella y peritonitis	Atresia intestinal: ictericia obstructiva, deficiencia de vitaminas liposolubles (vitamina K: sangrados; vitamina E: anemia hemolítica; vitamina A: aumento de la presión intracraneana)
Lactantes y niños pequeños	Síntomas respiratorias persistentes (tos, sibilancias, neumonías), infiltrados persistentes en radiografía de tórax, bronquiectasias, sudor salado, falla en el crecimiento, esteatorrea, diarrea y distensión abdominal, aumento de apetito, colestasis, Pseudomonas aeruginosa	Prolapso rectal, trastornos de deshidratación y electrolitos (síndrome de pseudo-Bartter), anemia, edema e hipoproteinemia.
Niños mayores y adultos	Síntomas respiratorios recurrentes (“asmáticos”), tos crónica, broncorrea, hipocratismo digital, pólipos nasales o sinusitis, infertilidad masculina (agenesia congénita de vasos deferentes), síndrome de obstrucción intestinal distal bronquiectasias. Diabetes.	Pancreatitis aguda o crónica, enfermedad hepática, malabsorción, deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos (síndrome de pseudo-Bartter). Mycobacterias atípicas.

Electrolitos en sudor

Es un análisis para determinar la concentración electrolítica del sudor mediante la estimulación del sudor con pilocarpina. Es fundamental para la comprobación del diagnóstico. Entre estas pruebas están las que se usan para tamización y la técnica confirmatoria. La única prueba de sudor aceptable para la confirmación del diagnóstico es el test cuantitativo de iontoforesis con pilocarpina (QPIT), entendiéndose por tal, el realizado por personal experto, con estimulación de la sudoración mediante iontoforesis con pilocarpina, recogida de la muestra mediante uno de los dos únicos procedimientos validados (papel de filtro o gasa prepesados, según la descripción original de Gibson y Cooke) o el método Coil de Macroduct, que utiliza un disco cóncavo y tubo espiral de plástico para la recolección del sudor.

Los métodos de tamización miden de manera indirecta la concentración de cloro en el sudor, por medio de la medición de la conductividad del sudor o de la osmolaridad del sudor.

Tabla 3 Valores de referencia de electrolitos en sudor (Iontoforesis)

	Gibson y Cooke (medición directa del cloro)	Medición indirecta del cloro
Positivo	> 60 mmol/L	> 80 mmol/L
Limítrofe	40 – 60 mmol/L	50-80 mmol/L
Negativo	< 40 mol/L	< 50 mmol/L

Se debe repetir la prueba del sudor:

• Siempre que sea positiva,
• Cuando el resultado se encuentre en el intervalo dudoso o
• Cuando la evolución clínica no es la esperada.

ENFERMEDADES QUE SE PUEDEN ASOCIAR CON ELECTROLITOS ELEVADOS
EN SUDOR

• Pseudohipoaldosteronismo congénito*
• Insuficiencia suprarrenal no tratada
• Hipotiroidismo no tratado*
• Síndrome de Klinefelter
• Mucopolisacaridosis de tipo I
• Diabetes insípida nefrogénica
• Glucogenosis de tipo I
• Déficit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa
• Fucosidosis
• Colestasis familiar (enfermedad de Byler)
• Síndrome de Mauriac
• Malnutrición proteico-calórica*
• Síndrome nefrótico
• Infusión de prostaglandina E1 a largo plazo
• Displasia ectodérmica
• Dermatitis atópica
• Disautonomía familiar

*La prueba del sudor se normaliza cuando se resuelve la enfermedad de base.

Calidad de las pruebas de electrolitos en sudor

Criterios que se deben tener en cuenta

El laboratorio que practique estos estudios debe realizar un número significativo de pruebas para poder tener experiencia en la técnica y buena estandarización de ella (se recomienda, por lo menos, hacer entre 100 y 150 pruebas en el año). La técnica debe seguir las guías internacionales para su realización y se recomienda revisión periódica por pares, con control de calidad interno y externo. A los pacientes se les debe informar por escrito sobre la enfermedad antes de que se les practique la prueba. Los pacientes con pruebas positivas deben ser remitidos para valoración especializada, idealmente en un centro de fibrosis quística y deben ser atendidos a corto plazo.

Estudios complementarios

Otras evaluaciones clínicas pueden ayudar a hacer el diagnóstico como son: cultivo del tracto respiratorio para evaluar patógenos relacionados con fibrosis quística, pruebas de función pulmonar (VEF1) e imágenes según cada paciente, que pueden incluir TACAR de tórax, radiografías o TAC de senos paranasales (evaluación para bronquiectasias, sinusitis o pólipos), evaluación de la función pancreática exocrina (elastasa fecal pancreática), recuento de esperma en hombres adultos. Otras investigaciones electrofisiológicas pueden ser de utilidad para el diagnóstico, sin embargo, no se contemplan en esta guía por no estar disponibles ni estandarizadas por ahora en nuestro país (diferencia de potencial nasal y medición de la corriente intestinal).

Los pacientes con niveles de electrolitos intermedios y sólo una o ninguna mutación detectada deben tener acceso a un centro especializado en fibrosis quística para su valoración y seguimiento a largo plazo.

Con respecto a los estudios moleculares es importante precisar que las mutaciones identificadas deben encontrarse en trans (lo que significa que deben estar cada una en un alelo). Las variantes detectadas por la secuenciación del ADN deben ser validadas en la CFTR2.org database. Las mutaciones nuevas deben ser reportadas para facilitar la interpretación futura de variantes de significado clínico no conocido.