Guía para Fibrosis Quística, Diagnóstico

Entre TACAR (tomografía de alta resolución) de tórax y pruebas de función pulmonar, ¿cuál es la mejor prueba para la clasificación y seguimiento de los pacientes con fibrosis quística?

De la evidencia a la recomendación

La evidencia disponible demostró variabilidad en el grado de correlación entre TACAR de tórax y VEF1 para la clasificación y el seguimiento de la enfermedad pulmonar en fibrosis quística. A pesar de la utilidad de la TACAR de tórax en la detección temprana del daño estructural, el GDG tuvo en consideración que esta prueba puede generar efectos secundarios a largo plazo por la exposición a la radiación, que no hay claridad sobre el intervalo óptimo de realización de la prueba durante el seguimiento y su capacidad de predecir la evolución del paciente.

Por lo tanto, es importante individualizar su uso, decidiendo si generará cambios en las decisiones clínicas sobre el tratamiento y utilizando un protocolo de baja radiación. Tanto en lactantes como en preescolares se pueden realizar pruebas de función pulmonar, si están disponibles.

Para mayores de 5 años, el VEF1 obtenido en una espirometría es una prueba ampliamente disponible, útil para el seguimiento a largo plazo, y para el diagnóstico y el control de las exacerbaciones pulmonares. (Ver también: Guía para Fibrosis Quística, Prevención secundaria)

Recomendación	Calidad de la evidencia	Fuerza de la recomendación
La evidencia muestra que tanto el VEF1 * como la TACAR** de tórax son pruebas útiles para la clasificación y seguimiento de los pacientes con fibrosis quística, sin embargo, debido a su variable correlación se recomienda:
4a. En mayores de 5 años se recomienda evaluar la función pulmonar mediante la curva flujo-volumen (VEF1) para clasificar y monitorizar el deterioro pulmonar.	Moderada	Fuerte a favor de la intervención
4b. ++ Se recomienda que la evaluación del daño estructural, bronquiectasias y enfermedad de la vía aérea pequeña, se realice mediante TACAR de tórax con cortes en inspiración y espiración dado que la radiografía de tórax tiene deficiente sensibilidad y especificidad para detectarlos.	Moderada	Fuerte a favor de la intervención
√ La espirometría debe realizarse cada 3 a 6 meses, en el seguimiento del paciente con Fibrosis Quística y para el diagnóstico y monitoreo de las exacerbaciones pulmonares. √ La TACAR de tórax así sea realizada con protocolo de baja radiación, no debe repetirse antes de 2 a 3 años.√ En menores de 5 años puede no haber correlación entre los síntomas y la función pulmonar o el daño estructural.	Puntos de buena práctica

++Recomendación trazadora
* VEF1 volumen espiratorio forzado en el primer segundo
** TACAR: Tomografía axial computarizada de alta resolución

¿En los recién nacidos, la realización de la tamización neonatal para diagnóstico temprano de la fibrosis quística ha demostrado efectos positivos en los desenlaces clínicos del paciente con fibrosis quística comparados con los pacientes a quienes se hace el diagnóstico cuando empieza la clínica?

Pacientes	Intervenciones	Comparación	Desenlaces
Recién nacido	Tamización neonatal	Diagnóstico posterior por clínica	Desenlaces clínicos

Recomendación	Calidad de la evidencia	Fuerza de la recomendación
Se recomienda la tamización neonatal para el diagnóstico temprano de fibrosis quística, para mejorar el estado nutricional, el crecimiento, los niveles de vitaminas A, D y E, la función pulmonar y la sobrevida.	Moderada	Fuerte a favor de la intervención

Consideraciones especiales del GDG con respecto a la tamizacion neonatal:

Con relación a la tamización neonatal y reflexionando sobre los resultados del análisis de la evidencia y de la evaluación económica, el GDG considera que, dados los beneficios clínicos descritos, el país se beneficiaría de la implementación de la tamización neonatal para fibrosis quística, basados en las siguientes consideraciones:

1. La mejoría de los desenlaces clínicos, la calidad de vida y la supervivencia, gracias a un diagnóstico precoz, son aspectos trascendentales para nuestros indicadores de salud.

2. Las evaluaciones económicas usaron los costos de la prueba de tamización reportados por países europeos, sin embargo, en un programa de tamización de base en la población los costos pueden disminuir y, como lo muestran los resultados del estudio económico, la tamización sería costoefectiva a un valor de $4.000 pesos, el cual es viable.

3. De acuerdo con lo anotado por uno de los pares evaluadores, dichas evaluaciones utilizaron el umbral de costo-efectividad establecido por la OMS para enfermedades comunes, es decir, tres veces el PIB per capita. Es posible que para las enfermedades huérfanas deba darse la discusión sobre la posibilidad o la deseabilidad de establecer un umbral superior y, tal vez, las conclusiones sobre la costo-efectividad de algunas intervenciones se modifiquen.

4. La tamización neonatal para fibrosis quística se podría implementar, junto con la de hipotiroidismo congénito, en sangre de cordón umbilical, la cual ya existe en nuestro SGSSS, lo que facilitaría desarrollarla y mejoraría significativamente su costo-efectividad.

5. El Ministerio de Salud requiere discutir las diferentes opciones propuestas en la guía a fin de tomar las decisiones al respecto de este tema.

¿Cuáles de los pacientes con sospecha o confirmación de fibrosis quística por electrolitos en sudor, se benefician de un estudio molecular?

De acuerdo con las guías de consenso de la Fundación Americana de Fibrosis Quística (43), el diagnóstico se hace con:

– una o más características fenotípicas de fibrosis quística, o
– el antecedente de un hermano con fibrosis quística, o
– una prueba de tamización neonatal positiva,

más,

– dos pruebas positivas de electrolitos en sudor, o
– la identificación de dos mutaciones en cada uno de los genes de la CFTR, o
– con la diferencia anormal de potencial nasal.

De la evidencia a la recomendación

No obstante poseer un diagnóstico confirmado de fibrosis quística con electrolitos en sudor, el conocimiento de las mutaciones le permite al paciente y a su familia un asesoramiento genético adecuado y oportuno que los informe sobre factores pronósticos, dada la gravedad de algunos fenotipos como aquellos con mayor compromiso pancreático. Además, la búsqueda de mutaciones específicas, en la familia de un paciente confirmado, permite identificar portadores en riesgo de tener hijos con la enfermedad. Otro aspecto por resaltar es el desarrollo de terapias específicas de mutación que requieren del conocimiento previo del defecto molecular, como el ivacaftor, un medicamento potenciador específico de CFTR para los pacientes que tengan la mutación G551D. Preferiblemente debe contarse con los paneles de mutación específicos de la población, los cuales no han sido diseñados para nuestra población y, por lo tanto, es posible que se requiera la solicitud de la secuenciación completa del gen.

Recomendación	Calidad de la evidencia	Fuerza de la recomendación
6a. En los pacientes con sospecha clínica de fibrosis quística y electrolitos en sudor limítrofes o dudosos se recomienda la realización del estudio molecular para confirmar el diagnóstico.	Baja	Fuerte a favor de la prueba
6b. En los pacientes con diagnóstico de fibrosis quística por clínica y electrolitos en sudor elevados se sugiere realizar estudio molecular por su potencial beneficio con nuevas terapéuticas, para asesoramiento genético y para orientar el pronóstico.	Baja	Débil a favor de la intervención
√ Los estudios moleculares pueden ser usados como primera prueba diagnóstica en las siguientes circunstancias: – Tamización neonatal positiva (si se encuentran dos mutaciones del gen CFTR que causen la enfermedad y electrolitos en sudor positivos). – Historia familiar de fibrosis quística. – Diagnóstico prenatal en fetos de alto riesgo, o de bajo riesgo con intestino ecogénico (amniocentesis o muestra de vellosidades coriónicas).	Puntos de buena práctica
√ Considere los siguientes criterios diagnósticos para la fibrosis quística– (Fundación Americana de Fibrosis Quística): – La presencia de una o más características fenotípicas o – Historia de un hermano con fibrosis quística o – Una prueba de tamización neonatal positiva más – Dos pruebas de sudor positivas o – Identificación de dos mutaciones en cada uno de los genes de la CFTR o – Anormalidad del potencial nasal	Puntos de buena práctica
Desarrollar paneles de mutación específicos para la población Colombiana que logren detectar un 80% de los afectados. Esto reduce el costo de los estudios moleculares.	Recomendación para la investigación

¿Cuáles son las mejores pruebas para diagnosticar insuficiencia pancreática en un paciente con fibrosis quística? 

Pacientes	Intervenciones	Comparación	Desenlaces
Pacientes con fibrosis quística	– Coeficiente de absorción de grasa – Esteatocrito acido – Elastasa-1 fecal – Sudan III	– Coeficiente de absorción de grasa – Esteatocrito acido  – Elastasa-1 fecal – Sudan III	Diagnóstico de insuficiencia pancreática

De la evidencia a la recomendación

Aunque el coeficiente de absorción de grasa es el patrón de oro para diagnosticar insuficiencia pancreática, es una prueba compleja, técnicamente difícil de realizar en la práctica y poco accesible, razón por la que el GDG sugiere utilizar la elastasa 1 (EL-1) fecal dada su buena sensibilidad y especificidad. Esta prueba puede realizarse sin suspender el tratamiento con enzimas pancreáticas. El sudán y el esteatocrito ácido son pruebas de tamización que, conociendo sus limitaciones, pueden utilizarse si no se dispone de las mencionadas arriba. Por otra parte, el esteatocrito ácido puede ser utilizado en el seguimiento de la insuficiencia pancreática. 

Recomendación	Calidad de la evidencia	Fuerza de la recomendación
Se recomienda la medición de elastasa-1 fecal para el diagnóstico de insuficiencia pancreática. Se define como insuficiencia pancreática cifras de elastasa-1 fecal menores a 200 μg/g.	Baja	Fuerte a favor de la prueba
√ Esteatocrito ácido: Es un método semicuantitativo, rápido y simple, en el que la materia fecal, recogida en un tubo capilar, es centrifugada obteniéndose la separación de la grasa, la cual forma una capa en la parte superior del tubo. Para su interpretación se requiere la comparación con un nomograma y se considera normal entre 0 y el 2 %, y patológico >4 %. Los resultados entre el 2 y el 4 % requieren cuantificación de grasa.	Puntos de buena práctica

¿Cuáles son las mejores pruebas paraclínicas e imaginológicas para detectar las alteraciones hepatobiliares en los pacientes con fibrosis quística? 

Pacientes	Intervenciones	Comparación	Desenlaces
Pacientes con fibrosis quística	Pruebas paraclínicas	Pruebas paraclínicas	Diagnóstico de alteraciones hepatobiliares
	Pruebas imaginológicas	Pruebas imaginológicas

De la evidencia a la recomendación 

En fibrosis quística, la biopsia hepática proporciona información sobre el tipo de lesión predominante y su grado, esteatosis, cirrosis biliar focal y fibrosis portal. Sin embargo, debido a la distribución desigual de las lesiones, puede subestimar su gravedad.

El radiólogo debe tener experiencia en niños y, con frecuencia, tomar más de una muestra para aumentar la sensibilidad. En fibrosis quística la biopsia hepática no posee el rendimiento diagnóstico que se tiene en otras enfermedades hepáticas, por la focalidad de las lesiones y la dependencia de la experiencia de quien la realiza.

Aunque la ecografía hepatobiliar es un examen dependiente del operador, si al realizarla es normal, descarta con alta probabilidad el compromiso hepático. Nuevas modalidades como la elastografía hepática (Fibroscan®) han demostrado su utilidad y mejor rendimiento que la ecografía convencional.

Recomendación	Calidad de la evidencia	Fuerza de la recomendación
En los pacientes con fibrosis quística, se recomienda realizar con periodicidad anual, un examen físico completo, medición de aminotransferasas y ecografía hepatobiliar para detectar alteraciones hepatobiliares.	Moderada	Fuerte a favor de la intervención
√ El aumento de la fosfatasa alcalina puede ser debido a osteopenia, recambio óseo por la edad o la alteración de la vía biliar, por lo que no se recomienda esta prueba para apoyar un diagnóstico de alteración hepática.	Punto de buena práctica