Alcohol Etílico, Drogas de Abuso y Delictivas

Alcohol etílico

Jorge Alonso Marín Cárdenas. Médico especialista en Toxicología Clínica Toxicólogo clínico Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Toxicólogo clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Docente de Farmacología Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín Docente de Farmacología y toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación universitaria Remington, Medellín Presidente de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC –

Fabio de Jesús Alzate García. Médico y Cirujano. Universidad de Antioquia Especialista en Toxicología Clínica. Universidad de Antioquia Toxicólogo Clínico Hospital Marco Fidel Suárez E.S.E, Bello-Antioquia Docente de Farmacología y Toxicología Universidad Cooperativa de Colombia, Medellín Docente de Toxicología Corporación Universitaria Remington, Medellín Toxicólogo clínico Laboratorio de Toxicología Secretaria de Movilidad de Medellín Miembro de la Junta directiva de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana-ATCC

Generalidades 

El alcohol etílico, conocido más comúnmente como etanol o simplemente alcohol, es una sustancia hidrosoluble, que tiene una alta capacidad de atravesar membranas y equilibrarse rápidamente entre el contenido intracelular y extracelular1.

El alcohol corresponde a la sustancia psicoactiva y de abuso más utilizada en países occidentales1. En Estados Unidos entre el 20 y 40% de los pacientes admitidos en los centros de atención admiten presentar algún problema asociado con el alcohol1.

La intoxicación alcohólica es el principal problema asociado a la sustancia en los pacientes que asisten al servicio de urgencias2. (Lea también: Medicamentos en Emergencias Toxicológicas)

La intoxicación alcohólica corresponde a un cuadro clínico grave, con implicaciones que pueden comprometer la vida del paciente, esta ocurre posterior a la ingesta de una gran cantidad de alcohol1, sin importar cuál fue el motivo de la ingesta, sea voluntaria en el contexto del abuso, o con intenciones suicidas o incluso accidentales como puede ocurrir en los niños.

Un gran número de productos contienen alcohol etílico, cada uno con una concentración diferente de la sustancia. El etanol se encuentra en bebidas (whisky, ron, aguardiente y cerveza), en productos cosméticos (lociones, fijadores para cabello), en productos para el aseo (enjuagues bucales), y en productos antisépticos1.

Toxicocinética 

El alcohol etílico es rápidamente absorbido por el tracto gastrointestinal, hasta un 20% a nivel del estómago y el resto en el intestino, puede ser absorbido por otras vías como la dérmica e inhalatoria1,3,4.

La absorción puede verse aumentada si se presenta un rápido vaciamiento gástrico, en ausencia de alimentos, en uso con sustancias carbonatadas y si el alcohol se encuentra diluido (a concentraciones del 20%), generándose la absorción de hasta el 80 – 90 de la dosis ingerida en los 60 minutos posteriores a la ingesta3, 4.

El etanol es metabolizado en un fenómeno de primer paso por la alcohol deshidrogenasa gástrica, y sufre su principal metabolismo a nivel hepático por la misma enzima presente en este órgano, otra parte menor es metabolizada por el sistema microsomal oxidativo hepático (CYP450 2E1), y en los peroxisomas por el sistema catalasa peroxidasa4.

La alcohol deshidrogenasa es rápidamente saturable y la cinética de eliminación cambia de primer orden a orden cero, lo que implica que un bebedor social puede eliminar entre 7 a 10 g/h de etanol lo que lleva a una disminución en la alcoholemia entre 15 – 20 mg/dL/h, en alcohólicos la eliminación aumenta y la alcoholemia puede disminuir hasta 30 mg/dL/h4. La mayoría del alcohol es eliminado por el hígado, pero del 5 al 10% del alcohol absorbido se elimina por el aire espirado, la orina y el sudor4.

Mecanismo de toxicidad 

El principal mecanismo por el cual la sustancia genera su acción toxica está relacionado con su efecto sobre el Sistema Nervioso Central (SNC), por su acción antagonista sobre el sistema excitatorio al bloquear el receptor N-metil-Daspartato (NMDA) y su acción depresora gabaérgica sobre el receptor de GABAA, lo que facilita la entrada de cloro a las células3, 4,5,10.

Otro mecanismo que se asocia a la toxicidad es la hipoglicemia por alteración en la gluconeogénesis, así mismo se suma la hiperlactatemia al cuadro de intoxicación aguda 4,10. El acetaldehído que es uno de los metabolitos del etanol también es responsable de parte del mecanismo de toxicidad, al generar compromiso en especial a nivel cardiovascular y hepático, además de contribuir con la acidosis4.

De forma adicional el alcohol puede interferir con los procesos de óxido reducción lo que sumado a los factores previamente descritos puede generar la cetoacidosis alcohólica4.

Es necesario tener en cuenta la posibilidad de acción sinérgica con cualquier otra sustancia que sea depresora del SNC4.

Manifestaciones clínicas 

En la intoxicación aguda se presentan alteraciones dependiendo de la cantidad de alcohol ingerido, de la concentración de etanol de la bebida y de la cronicidad del consumo.

Las manifestaciones de la intoxicación aguda por etanol son progresivas, presentándose una depresión en el sistema nervioso central no selectiva, inicialmente el paciente presenta desinhibición, sensación de euforia, optimismo, aumento en la sociabilidad, aumento de la autoconfianza, alteración en la atención y juicio, posteriormente y asociándose a una mayor ingesta y concentraciones de alcohol, el paciente presenta, ataxia, disartria e incoordinación, este compromiso puede aumentar hasta incluso llegar al coma y la muerte. (Te invitamos a leer: Conoce lo que el Exceso de Alcohol le Hace a tu Cuerpo)

En la tabla Nº 39 se exponen las manifestaciones clínicas del consumo de etanol y su asociación con los niveles séricos de la sustancia3,4,6,10.

Adicionalmente el paciente puede presentar taquicardia, otras alteraciones en el rítmo cardiaco, vasodilatación periférica, hipotensión, arreflexia, náuseas, vómito, dolor abdominal y rabdomiólisis1,8. Con el consumo y dependiendo de otros factores se puede presentar sangrado gastrointestinal. La broncoaspiración es una complicación asociada al deterioro en el estado de conciencia1, 4,6.

El síndrome del corazón festivo (“holiday heart syndrome”) se puede presentar incluso con ingestas escasas de alcohol y aparece posterior a la ingesta, cursando el paciente con taquiarritmias auriculares o ventriculares y aparición de fibrilación auricular1, 8.

El paciente puede cursar con convulsiones, especialmente en niños, entre otras razones por la hipoglicemia ocasionada por el etanol. Y se pueden encontrar trastornos metabólicos como acidosis metabólica, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia e hiperamilasemia1,4,5.

El paciente con consumo crónico en cantidades abundantes:

Puede cursar con compromiso en múltiples órganos como en el sistema nervioso central (atrofia cerebral, degeneración cerebelar, neuropatía sensorial y encefalopatía hepática en el paciente con compromiso en la función hepática), sistema cardiovascular (aritmias que se acentúan con los trastornos electrolíticos como lo son la hipopotasemia e hipomagnesemia), en el sistema gastrointestinal (pancreatitis aguda, sangrado digestivo, gastritis inducida por alcohol, esofagitis, síndrome de Mallory-Weiss, duodenitis) y a nivel hepático (infiltración grasa, hepatitis alcohólica, e incluso cirrosis, lo que se asocia a hipertensión portal, ascitis y sangrado de várices esofágicas), incluso se puede encontrar cetoacidosis alcohólica1.

Diagnóstico 

El diagnóstico de intoxicación alcohólica se basa en la evaluación clínica, siendo el medico quien determina tras esta si el paciente presenta las manifestaciones que se asocian al consumo de etanol, existen diferentes guías que pueden ayudar a realizar el diagnostico, como los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DSM 5) (ver Tabla Nº 40), mas es potestad del médico utilizar esta herramienta1, 4,12.

Existe la posibilidad de utilizar medios paraclínicos para corroborar el diagnostico o realizarlo en un paciente que presenta deterioro neurológico al cual no sea posible realizar una exploración física completa como lo es el caso del paciente inconsciente o en coma, siendo estos métodos la medición de la alcoholemia por métodos directos (alcoholemia sérica) o indirectos (alcohol en aire espirado)4,7.

Sera necesario aclarar que las manifestaciones clínicas de la intoxicación por etanol dependerán de la tolerancia que la persona presente a la sustancia y la severidad de la intoxicación dependerá de la cantidad ingerida de esta4,7.

Las ayudas diagnosticas en un paciente con intoxicación alcohólica

Siempre quedan a criterio del médico tratante dependiendo del contexto de la intoxicación y del paciente.

Algunas que se recomienda realizar son: alcoholemia directa o indirecta (si existe dudas frente a la causa o en el contexto médico legal), glucometría (dado que los pacientes pueden cursar con hipoglicemia), ionograma completo (el cual puede incluir según el contexto: sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo), pH y gases arteriales (en paciente con intoxicación grave y deterioro neurológico marcado), nitrógeno ureico, creatinina, amilasa sérica (en el contexto de un paciente que curse con dolor abdominal y se sospeche pancreatitis), creatinfosfoquinasa (CPK total) (en el paciente con deterioro neurológico y alteración en la función renal por la posibilidad de rabdomiolisis asociada), citoquímico de orina, electrocardiograma (dado la alta posibilidad de alteración electrocardiográfica incluido eventos coronarios agudos y prolongación del intervalo QT) y radiografía de tórax (si se sospecha broncoaspiración).

La tomografía de cráneo e incluso la resonancia magnética se realizan según el criterio médico y pensando en posibles alteraciones a nivel del sistema nervioso central4,13.

Diagnóstico diferencial   

Siempre será importante descartar en el paciente diferentes entidades clínicas que pudiesen confundir el diagnostico.

Por lo cual es totalmente necesario realizar un adecuado interrogatorio y evaluación clínica. Algunos de los trastornos que podrían tenerse en cuenta como posibles diagnósticos diferenciales son: el Trauma craneoencefálico, el trauma raquimedular, la hipoglicemia, la encefalopatía hepática, encefalopatía de Wernicke, estado post-ictal, trastornos hidroelectrolíticos, síndrome de abstinencia a alcohol o a otras sustancias, la enfermedad de Parkinson, los trastornos vestibulares, los eventos cerebrovasculares, las alteraciones en la articulación del lenguaje, e incluso cuadros infecciosos.

Es muy importante determinar si existe la posibilidad del uso de sustancias, que también generen un cuadro de compromiso neurológico como lo son: benzodiacepinas, barbitúricos, opioides, antidepresivos tricíclicos, cannabinoides, metanol, gamma hidroxibutirato e incluso estimulantes del sistema nervioso central como cocaína y éxtasis4,7,9,10.

(Lea También: Consumo de Cocaína)

Tratamiento

 El manejo del paciente con intoxicación alcohólica aguda será basado en la evaluación de cada paciente y las manifestaciones o compromiso que presente de forma individual, mas como recomendación global el paciente intoxicado por alcohol requerirá un periodo de observación no menor a 6 horas en el centro hospitalario, sujeto a la condición clínica del paciente y la presencia de otras patologías o complicaciones asociadas.

El manejo en todos los pacientes estará dirigido a un soporte vital adecuado, pudiéndose utilizar otras medidas más avanzadas como se expone en la tabla Nº 41. 

 

Criterios de remisión 

La gran mayoría de pacientes intoxicados por etanol podrán recibir un manejo en la sala de urgencias del primer nivel de atención, más si el paciente presenta situaciones que se salen de las posibilidades de manejo del médico de urgencias en niveles básicos de atención, deberá ser remitido a un mayor nivel de complejidad, donde el paciente pueda recibir un tratamiento integral, especializado, idealmente por el médico especialista en Toxicología clínica4 (tabla 42).

 

Referencias

• 1 Vonghia L, Leggio L, Ferrulli A, Bertini M, Gasbarrini G, Addolorato G. Acute alcohol intoxication. Eur J Intern Med. 2008;19(8):561-567
• 2 Te Wildt BT, Andreis C, Auffahrt I, Tettenborn C, Kropp S, Ohlmeier M. Alcohol related conditions represent a major psychiatric problem in emergency departments. J Emerg Med 2006; 23:428–30.
• 3 Otten E, Prybis KM, Gesell LB. Ethanol. In: Ford M, Delaney K, Ling L, Erickson T. Clinical Toxicology. Philadelphia: W.B. Saunders. 2001; 74: 605-612.
• 4 Yip L. Ethanol. En: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Goldfrank LR, Flomenbaum NE. Goldfrank´s toxicologic emergencies. Ninth edition. New York: McGraw Hill; 2011. P 1115- 1128.
• 5 Spanagel R. Alcoholism: a systems approach from molecular physiology to addictive behavior. Physiol Rev. 2009; 89: 649–705.
• 6 Yost DA. Acute care for alcohol intoxication. Be prepared to consider clinical dilemmas. Postgrad Med. 2002; 112(6):14-26.
• 7 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Reglamento Técnico Forense Para La Determinación Clínica Del Estado De Embriaguez Aguda. RESOLUCIÓN No. 001183 del 14 de diciembre de 2005. Disponible en: http://www.medicinalegal.gov.co/documents/48758/78081/R3.pdf/105396f9-9e93-4cb8-b36c-0b1e9b403ade

Bibliografías

• 8 Tonelo D, Providência R, Gonçalves L. Holiday Heart Syndrome Revisited after 34 Years. Arq Bras Cardiol. 2013;101(2):183-189
• 9 Saitz R. Clinical practice. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005; 352:596-607.
• 10 Kreshak A. Ethanol. En: Olson KR. Poisoning and Drug overdose. Sexta edición. New York: Lange medical books/McGraw-Hill;2011. Cap 66. Pag 204-206.
• 11 Schuckit MA. Ethanol and Methanol. En: Brunton L L. Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics.
• 12 edición. McGraw-Hill.2011. Cap 23, pag 629-647. 12 Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5R), 5a Ed. Arlington, VA. Panamericana. 2014.
• 13 Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias. Guía de práctica clínica para la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la fase aguda de intoxicación de pacientes con abuso o dependencia del alcohol. Guía No. 23. 2013. Disponible en: http://www.iets.org.co/reportesiets/Documentacin%20Reportes/Gu%C3%ADa.Complet