Uso de Vasopresores en el Paciente Intoxicado

3.5  

Marie Claire Berrouet Mejía. Médico Especialista en Toxicología Clínica UDEA Toxicóloga Clínica Hospital General de Medellín – Clínica Soma Docente de Farmacología y Toxicología Universidad CES, Medellín Miembro de la Asociación de Toxicología Clínica Colombiana – ATCC–

Andrés Felipe Estrada Atehortúa. Médico Especialista en Medicina de Urgencias CES Urgentólogo Hospital Pablo Tobón Uribe Medellín Docente Facultad de Medicina Universidad Pontificia Bolivariana

Introducción 

En lo corrido de la semana epidemiológica número 3 del año 2017 en Colombia, según el SIVIGILA van aproximadamente 1.659 casos de intoxicaciones por sustancias químicas, de los cuales el primer lugar lo ocupan los medicamentos con 511 casos reportados, jugando un papel importante todos aquellos con potencial toxicidad cardiovascular1, especialmente cuando se habla de beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio y antidepresivos tricíclicos.

Las manifestaciones de toxicidad cardiovascular varían en un rango entre injuria miocárdica, shock, alteraciones del ritmo (arritmias ventriculares) y paro cardiaco2, con reportes tan altos como 16.9% de pacientes hospitalizados por intoxicaciones medicamentosas.

De aquí la importancia de reconocer estos estados para tener en mente las mejores opciones terapéuticas en nuestros pacientes, incluido el adecuado uso de medicamentos vasopresores3 (además, porque el punto final donde convergen todas estas vías es el shock vasodilatado en la mayoría de casos).

Para evitar las consecuencias del estado de choque, hace aproximadamente 50 años se utilizan sustancias que mejoran la presión arterial (vasopresores) y el gasto cardiaco (inotrópicos), incluso desde el servicio de urgencias.

Estos fármacos tienen diferentes características:

Cada uno de ellos variando de acuerdo a los receptores estimulados y su afinidad por los mismos. Casi todos tienen en común la estimulación del sistema nervioso simpático (algunos con estímulo directo sobre receptores, otros estimulando la liberación de neurotransmisores), hecho del que partiremos para entender sus efectos en el organismo4.

Dado la gran variedad de vías fisiopatológicas por los cuales se puede entrar en estado de shock secundario a una intoxicación, es fundamental entender estos mecanismos de acción para elegir la mejor estrategia de abordaje de éstos pacientes en el servicio de urgencias y evitar interacciones medicamento-tóxico que puedan resultar deletéreas para éste2.

Cabe anotar que cuando se habla de shock, se va más allá de una simple medida de presión arterial que denota hipotensión (presión arterial media menor a 65mmHg), aunque es importante, hay que tener presente otras variables como el estado ácido-base, llenado capilar, estado de conciencia, gasto urinario y otros signos de hipoperfusión tisular que orienten al inicio temprano de soporte vasoactivo.

Fisiología 

El control vasomotor e inotrópico se ejerce a través de receptores adrenérgicos y no adrenérgicos. Cuando se habla de receptores adrenérgicos se hace alusión principalmente a los receptores alfa 1-2, beta 1-2-3 y dopaminérgicos.

Al hablar de receptores no adenérgicos se hace referencia a receptores de vasopresina y a los que modulan la fosfodiesterasa a nivel intracelular4.

Los receptores alfa 1 están localizados principalmente a nivel del músculo liso de estructuras vasculares periféricas, produciendo vasoconstricción al ser estimulados, mientras que los receptores alfa 2 post sinápticos se encuentran a nivel central, al ser estimulados producen vasodilatación mediante la producción de óxido nítrico endotelial.

Los receptores beta 1:

Se encuentran localizados en el músculo cardiaco, al ser estimulados aumentan la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocárdica llevando a una mejoría en el gasto cardiaco.

Receptores beta 2 se encuentran a nivel de músculo liso mediando su relajación cuando se activan, una pequeña porción se encuentra en músculo cardiaco produciendo un efecto inotrópico positivo muy débil y sin mayor significancia clínica2.

Los receptores dopaminérgicos descritos en los seres humanos son aproximadamente 7, de éstos el D4 tiene relevancia clínica dado que se localizan en el miocardio y al ser estimulados mejoran su contractilidad y aumenta la frecuencia cardíaca.

Los receptores de vasopresina V1 se encuentran a nivel del músculo liso de las arteriolas periféricas y su estimulación produce vasoconstricción sistémica.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, se puede deducir que la mezcla de estos medicamentos puede generar interacciones potenciando o antagonizando sus efectos, y de ahí que se produzcan complicaciones como arritmias, isquemia tisular (digital, miocárdica, renal) y alteraciones metabólicas (hiperglicemia por resistencia a la insulina).

Es por esto que se debe ser juicioso al momento de elegir el mejor medicamento, que produzca los efectos deseados en el caso específico de una intoxicación aguda2.

Principales agentes vasopresores: 

Epinefrina o adrenalina 

Se produce en mayor cantidad en la médula adrenal a partir de norepinefrina y tiene efectos alfa y beta potentes. Con dosis de 2-10 mcg/min predomina su efecto beta, es decir, aumenta la frecuencia cardiaca (cronotrópico positivo) y el volúmen latido (inotrópico positivo), y también ejerce un discreto efecto vasodilatador periférico por estímulo beta 2, sin embargo, su efecto neto se traduce en taquicardia y aumento de las resistencias vasculares periféricas.

Su dosis puede iniciar desde 0.5mcg/min5. Se recomienda su uso en casos de bradiarritmias inestables en intoxicación por calcioantagonistas y betabloqueadores como medida puente a un marcapasos transcutáneo o transvenoso, al igual que en casos de reanimación cardio-cerebro-pulmonar en el paciente intoxicado como se utiliza en reanimación convencional.

Dosis por encima de los 10mcg/min produce mayor efecto alfa 1, es decir vasoconstricción periférica y estímulo adicional a nivel renal para su producción de renina, otro agente vasoconstrictor.

Norepinefrina 

Principal neurotransmisor postganglionar de los nervios simpáticos con efectos alfa y beta.

Produce vasoconstricción (mayor estímulo alfa 1, muy discreto estímulo beta 2); este efecto es mucho más pronunciado sobre la presión arterial sistólica que sobre la diastólica, generando así bradicardia refleja, que, si se suma a su efecto cronotrópico débil, no genera mayores cambios en la frecuencia cardiaca del paciente4.

Su dosis terapéutica oscila entre los 2-10 mcg/minuto, llegando en casos de shock profundo a requerir dosis superiores.

Es el vasopresor de elección cuando hay casos de shock en intoxicaciones múltiples6, especialmente calcioantagonistas, betabloqueadores, agonistas alfa 2 centrales (como amitraz y clonidina) y cianuro.

Nunca se debe olvidar que en caso de encontrarse en la baja complejidad y no disponer de este vasopresor, siempre la dopamina o la adrenalina serán opciones en el manejo de paciente con bradiarritmias en estado de shock, teniendo presente el probable inicio de acción más rápido de la adrenalina.

Dopamina 

Precursor inmediato de norepinefrina. Tiene efectos directos e indirectos, al estimular receptores alfa y beta, al igual que la liberación de norepinefrina de las terminales nerviosas. A dosis bajas (menor a 2mcg/kg/min) estimula receptores D1, produciendo vasodilatación renal, esplácnica, coronaria y cerebral.

A dosis intermedias (2-5mcg/kg/min) estimula liberación de norepinefrina, mientras que a dosis mayores (mayor a 5-10mcg/kg/min) estimula receptores beta 1, produciendo aumento del gasto cardiaco por inotropismo positivo. Dosis mayores a las mencionadas (10-20mcg/kg/min) predomina el efecto alfa, generando mayor grado de vasoconstricción. También sirve como medida puente a un marcapasos transcutáneo o transvenoso en el caso de bradiarritmias inestables.

Por este mismo mecanismo de acción multimodal, se convierte en un medicamento con potencial arritmogénico a tener en cuenta a la hora de seleccionar el vasopresor ideal en el paciente intoxicado7, sin peder de vista que, si es el único agente disponible, el beneficio puede sobrepasar dichos riesgos.

Vasopresina 

Hormona endógena con potencial vasoconstrictivo que se depleta en estados profundos de shock. Es utilizada para el tratamiento de shock refractario en combinación con otros agentes vasopresores. Su dosis terapéutica varía entre 0.01-0.03 unidades/minuto en infusión continua.

No hay evidencia clara sobre su uso en el paciente intoxicado, solo reportes de casos que fundamentan su uso en pacientes en shock refractario a otras medidas farmacológicas por antidepresivos tricíclicos8.

Otros agentes que pueden ser causa de shock y que ameriten uso de vasopresores en el paciente intoxicado son: los alcoholes tóxicos (metanol, propilenglicol), opioides (cuando hay depósito en tejido graso por dosis altas y por uso durante largos periodos de tiempo), otros aitihipertensivos, antianginosos antiparquinsonianos y antipsicóticos2.

Otros agentes 

Glucagón 

Hormona polipéptida utilizada en shock secundario a intoxicación por bloqueadores de canales de calcio y betabloqueadores. Se piensa que actúa sobre receptores propios que aumentan la producción intracelular de AMPc mediante la adenil ciclasa, produciendo efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos.

Nunca es la primera elección para el manejo del shock en intoxicaciones. Su dosis terapéutica es 5 a 10mg intravenoso en bolo, con infusión posterior entre 1-5mg/h, hasta un máximo de 10mg/h.

Esta estrategia se ve limitada por la poca disponibilidad de dicho medicamento en los servicios de urgencias de gran parte de los hospitales de nuestro país4.

Hiperinsulinemia euglicémica: insulina

 Mejorando el transporte de glucosa y lactato al interior de la célula miocárdica, modula homeostasis del calcio y promueve la liberación de catecolaminas.

Se debe recordar que en casos de shock secundario a intoxicación por calcioantagonistas y beta bloqueadores, la primera línea de tratamiento, antes que cualquier catecolamina, siempre será el calcio intravenoso (en nuestro medio, gluconato de calcio al 10%, con bolos de 45mg/kg IV)9.

La dosis de insulina (de acción rápida: cristalina es una buena opción) es un bolo inicial de 1U/Kg de peso en dextrosa al 10%. Posteriormente se continúa una infusión de 0.5 a 1U/kg/h por una hora9.

Emulsiones lipídicas 

Históricamente ha sido utilizada en el tratamiento de intoxicación sistémica por anestésicos locales, sin embargo, en la última década se ha documentado su utilidad en casos de intoxicación por otros fármacos como calcioantagonistas, betabloqueadores, bupropion (y otros antidepresivos) y antipsicóticos cuando las medidas iniciales de tratamiento para cada sustancia no dan resultado satisfactorio y el paciente continúa en shock.

Se trata de uno de los compuestos de la nutrición parenteral (Intralipid®), que actua atrapando como “una esponja” sustancias y tóxicos lipofílicos (definidos como logaritmo de P>2), seprándolos del plasma y evitando que se unan a blancos en el organismo, además tiene un efecto directo en miocardio siendo inotrópico positivo.

La dosis propuesta es un bolo de emulsión lipídica al 20% de 1.5ml/kg durante un minuto, con una infusión posterior de 0.25-0.5ml/kg/min por 30-60 minutos sin pasar de 10ml/kg. Tener en cuenta que, aunque con poca frecuencia, puede alterar la medición de algunos examenes en sangre, producir pancreatitis, SDRA e interferir con la acción de los vasopresores, pero ninguna de estas reacciones contraindica su uso en casos de shock10,11.

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Azul de metileno 

Inhibe la vía óxido nítrico – GMP cíclico, reduciendo así su efecto vasodilatador y aumentando la sensibilidad a los vasopresores. Inicialmente descrito en el tratamiento de metahemoglobinemia, posteriormente se han documentado casos exitosos en pacientes con shock refractario de etiología múltiple, inclusive en el paciente intoxicado.

Basados en este principio, se utilizan dosis de 1.5mg/kg en bolo, posteriormente infusiones de 1-0.75mg/kg hora por 12 a 24 horas.

Nunca es la primera opción, siempre después de agotar los vasopresores mencionados al comienzo. Se debe evitar su uso en paciente con hipertensión pulmonar y SDRA12,13.

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Referencias

Bibliografías

  • 8. Vasopressin treatment for cyclic antidepressant overdose – Journal of Emergency Medicine [Internet]. [citado 23 de febrero de 2017]. Disponible en: http://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(06)00289-7/abstract?cc=y=
  • 9. Gunja N, Graudins A. Management of cardiac arrest following poisoning.Emerg Med Australas EMA. febrero de 2011; 23(1):16-22.
  • 10. Cao D, Heard K, Foran M, Koyfman A. Intravenous Lipid Emulsion in the Emergency Department: A Systematic Review of Recent Literature. J Emerg Med. marzo de 2015; 48(3):387-97.
  • 11. Jamaty C, Bailey B, Larocque A, Notebaert E, Sanogo K, Chauny J-M. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies. Clin Toxicol. enero de 2010; 48(1):1-27.
  • 12. Jang DH, Nelson LS, Hoffman RS. Methylene blue for distributive shock: a potential new use of an old antidote. J Med Toxicol Off J Am Coll Med Toxicol. septiembre de 2013; 9(3):242-9.
  • 13. Fisher J, Taori G, Braitberg G, Graudins A. Methylene blue used in the treatment of refractory shock resulting from drug poisoning. Clin Toxicol Phila Pa. enero de 2014; 52(1):63-5.

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