MEDICINA FAMILIAR
EDUCACIÓN CONTINUADA PARA EL MEDICO GENERAL
Dispepsia
Con este término impreciso se designan problemas particularmente gástricos, que no se correlacionan con una afección orgánica gástrica o de la vesícula biliar; con especial referencia a sus características dolorosas, que por su carácter no sistemático se distinguen bien de los síndromes específicos: por ejemplo síndrome ulceroso o el síndrome solar.
Se distinguen clásicamente dos dispepsias: las hiposténicas (en inglés “flatulent dyspepsia”) y las dispepsias hiperténicas (non ulcer dyspepsia).
Las primeras agrupan los síntomas que evocan la lentificación del tránsito y las segundas se caracterizan por el síndrome doloroso.
Existen variados mecanismos parcialmente conocidos que forman parte de este cuadro clínico pero que dificultan el diagnóstico y su tratamiento. Solamente las gastroparesias secundarias producen un retardo en la evacuación gástrica. Pero también se ven pacientes en los cuales así sea severo el retardo en la evacuación gástrica no tienen correlación con los síntomas. En la dispepsia idiopática (llamada también hiposténica) este retardo de la evacuación casi nunca se presenta.
El término taquigastria se ha propuesto para designar aumento de la frecuencia de ciclos seguidos de una pausa compensatoria o por períodos de arritmia. Otros problemas de la motricidad extragástrica pueden ser de alguna importancia: el reflujo duodeno – antro- píloro: patología de colon (colon irritable) y también de la vía biliar.
Las alteraciones de la sensibilidad pueden asociarse o no a trastornos de la motricidad.
Las anomalías de la dualidad funcional entre el estómago proximal y el distal, en particular de la capacidad de relajación adaptativa del fondo, sin modificación del vaciamiento antral, podrían explicar la sensación de distensión o de plenitud en epigástrico. La disminución o la insuficiencia de las secreciones gástricas, biliares o pancreáticas no se ha demostrado. Se sabe que los estados de aclorhidria de causa orgánica (gastritis atrófica) o medicamentosa (antisecretora) no tiene sino pocas consecuencias sobre el vaciamiento gástrico y no provocan dispepsia sino en casos excepcionales.
La debilidad de la barrera mucosa podría jugar algún papel en las dispepsias inexplicadas: la diferencia del potencial transmucoso permite poner en evidencia en ciertos pacientes anomalías objetivas en relación a pacientes testigo. La más frecuente es la hipersensibilidad a los factores agresivos (aspirina, alcohol) lo que se traduce por una caída importante de la diferencia de potencial y sobre todo por un retorno más prolongado a los valores basales. La asociación gastritis crónica y dispepsia, es difícil de demostrar porque no se ha podido comprobar una relación causa – efecto.
Los factores sicológicos son probablemente muy importantes puesto que se ha demostrado en los voluntarios sanos que el estrés agudo produce una disminución de la actividad fásica antral y un retardo en la evacuación gástrica.
Dispepsia Idiopática Crónica
Es la forma más frecuente. Sus síntomas son postprandiales, frecuentes (más de 3 veces por semana) y crónicos (evolucionan después de 3 meses). Se trata generalmente de una sensación de digestión lenta, de tensión y de flatulencia epigástrica, de náuseas y de vómitos de contenido alimenticio.
Lo mínimo que se debe realizar para aclarar la etiología es el examen clínico completo, y una endoscopia digestiva alta. Glicemia y calcio con el fin de descartar las causas orgánicas de gastroparesia. El retardo en el vaciamiento gástrico se encuentra solo en 60% de los casos.
Las gastroparesias secundarias se acompañan de compromiso del vaciamiento gástrico. La principal etiología está representada por la diabetes y la secuela de la cirugía gástrica (vagotomia troncular y piloroplastia o la vagotomía selectiva). También se pueden encontrar en hipertiroidismo, embarazo, insuficiencia renal, esclerodermia, amiloidosis, anorexia nerviosa.
Es importante tener en cuenta las causas iatrogénicas como los anticolinérgicos morfínicos y dopaminérgicos. La gastroparesia diabética o la post vagotomia se acompaña de una prolongación del tiempo de hemivaciamiento gástrico, disminución de la motricidad del fondo antral, que se vuelven reversibles con la aplicación de metoclopramida o betanecol. La literatura anglosajona menciona la dispepsia no ulcerosa para describir una sintomatología parecida a la úlcera, con ardor y cólicos postprandiales, pero con endoscopia digestiva negativa. Este término también se asocia con el reflujo gastroesofágico.
Diagnóstico y conducta
El diagnóstico se hace por exclusión de la organicidad. Es entonces un diagnóstico por eliminación.
El tratamiento está en función de los síntomas:
– Modificadores del funcionamiento gástrico o modificadores de la motricidad digestiva.
– Antiácidos citoprotectores antisecretores en caso de debilidad de la barrera mucosa.
Parasitismo intestinal
Amibiasis
La amibiasis puede presentarse: a) en forma aguda con el cuadro denominado disentería o síndrome disentérico, caracterizado por frecuentes deposiciones mucosanguinolentas, pujo, tenesmo rectal y dolores cólicos ubicados especialmente en la región del hemicolon izquierdo; b) En forma de una gran variedad de síntomas combinados de diversa manera, que no configuran un patrón definido. Son los cuadros de la denominada amibiasis crónica a la cual se le atribuyen los siguientes síntomas: diarrea alternada con estreñimiento, meteorismo, flatulencias, eructos, borborigmos intestinales acentuados (dispepsia flatulenta), dolores abdominales de tipo cólico (retortijones) en cualquier área del marco cólico, acompañados de deseo de hacer deposición, y dolor palpatorio en zonas abdominales correspondientes a ciego, colon ascendente y sigmoide.
c) Como abscesos extraintestinales especialmente en el hígado: fiebre, gran postración y dolor en el hipocondrio derecho.
El diagnóstico se hace por la presencia de trofozoitos o de quistes de E. Histolítica en materia fecal o en material tomado de las ulceraciones a través del rectoscopio.
Giardiasis
Ubicada en el duodeno, la giardia a veces es asintomática; en algunos casos hay epigastralgia, náusea y flatulencia; puede asociarse con esteatorrea. En las heces se encuentran con más frecuencia los quistes que los trofozoitos; estos últimos se ven especialmente en heces diarréicas o en el líquido de drenaje duodenal.
Ascaridiasis
Las infestaciones abundantes pueden ocasionar meteorismo y dolores, a veces cólicos, en epigastrio y región periumbilical; el diagnóstico se hace por el hallazgo de huevos en las heces o la expulsión de áscaris.
Tricocefalosis
Rara vez produce síntomas a no ser que se trate de un niño con infestación masiva en quien pueden aparecer dolores abdominales y diarrea.
Los huevos en las heces son inconfundibles.
(Lea También: Enfermedades Digestivas, Vesícula y Vías Biliares)
Necatoriasis
Manifestada por la anemia. En las heces aparecen los huevos.
Estrongiloidiasis
El parásito se ubica en el duodeno y porción alta del yeyuno. A veces es asintomático. Ocasiona mala absorción intestinal; la epigastralgia acompañada de marcada eosinofilia hace posible el diagnóstico; rara vez se encuentran los huevos del parásito; el diagnóstico se hace por la presencia de larvas (muy parecidas a las del necator) en las heces o en el líquido duodenal; el coprológico debe hacerse seriado pues las larvas aparecen de manera intermitente.
Teniasis
Muchas veces asintomática. En ocasiones produce dolores abdominales, diarrea, polifagia y enflaquecimiento; el diagnóstico se basa en el hallazgo de huevos en las heces o en la expulsión de proglótidos por el ano.
Balantidiasis
El cerdo es el reservorio más importante de este protozoario el cual, ocasionalmente, infecta a hombres que viven en contacto con los cerdos.
El parásito puede vivir libremente en la luz intestinal o invadir la mucosa del colon produciendo ulceraciones lo que ocasionará diarrea y, en buen número de casos, síndrome disentérico (disentería balantidiana).
Terapéutica antiparasitaria
Drogas antihelmínticas
1. Mebendazol. Actúa al inhibir la utilización de glucosa. Es efectivo para tricocéfalos, áscaris, anquilostomas y oxiuros. Dosis: 100 mg (un comprimido) 2 v/día por 3 días.
2. Albendazol. Actúa bloqueando la captación de glucosa en los helmintos. Dosis: 400 mg (2 tabl.) en una sola toma.
3. Pamoato de pirantel. Actúa contra los helmintos inhibiendo la transmisión neuromuscular y produciendo parálisis espástica de los parásitos. No presenta toxicidad a dosis terapéuticas y es bien tolerado. Es efectivo para áscaris y oxiuros a dosis única de 10 mg/kg.
Para nectoriasis esta dosis debe repetirse por 3 días consecutivos.
4. Pamoato de oxantel. No es efectivo en ascaridiasis, pero sí en tricocefalosis. Por esta razón la combinación de las dos drogas pirantel y oxantel presentaría amplio espectro de acción, muy útil en casos de helmintiasis múltiple por ascaridiasis oxiuriasis, uncinariasis y tricocefalosis.
Existen presentaciones comerciales que contienen 100 mg de pirantel y 100 mg de oxantel. Dosis única: 6 tabletas en una sola toma.
5. Levamisol. Pertenece al grupo de los benzimidazoles, con acción sobre el sistema nervioso de los parásitos. La mayor utilidad del levamisol ha sido como ascaricida, para lo cual se ha utilizado en dosis única.
6. Piperazina. Su uso ha perdurado debido a su efectividad contra dos parásitos frecuentes (Ascaris y Oxiuros), a su bajo precio y a la buena tolerancia. Actúa bloqueando las uniones mioneurales de los gusanos produciendo en ellos una parálisis flácida, por lo cual se eliminan vivos al se arrastrados por el peristaltismo intestinal. Se presenta como jarabe con 20 g. de piperazina por 100 ml. Dosis única: tres cucharadas después de la cena.
7. Niclosamida. Actúa contra las tenias intestinales por contacto directo, produciendo en ellas efectos metabólicos que las hace desprender de la pared intestinal para ser luego eliminadas por el peristaltismo. Dosis: 4 tabletas (2 mg) en una sola toma.
Amibiasis
a. Amebicidas de acción tisular (absceso hepático) e intraluminal (intestino): nitroimidazoles. Metronidazol tabletas 250 mg y 500 mg. Suspensión inyectable. Dosis: 750-1500 mg/día/7 días. Tinidazol tabl x 500 mg. Dosis: 2 gr/2 días. Secnidazol tabl x 250 mg. Dosis: 2 gr. Dosis única. Dehidroemetina. 1 mg/kg/día vía I.M../5días.
b. Amebicidas de acción intraluminal. (Actúan solo en la luz intestinal): Teclozan tab x 500 mg. Dosis 500 mg/8 hrs/día. Otros: Auinfamida (tabl. X 100 mg) 100 mg/8 horas/día.
