Alternativa no Quirúrgica en Pacientes de alto Riesgo con Hiperplasia Prostática Benigna
Dr Alfonso Espinoza E.
Servicio de Urología del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo. Guayaquil – Ecuador.
Resumen
Finasteride 5 mg. diarios, reduce el tamaño de la próstata mejorando significativamente el flujo urinario luego del quinto mes de tratamiento. El implante del Stent en la uretra prostática mantiene abierta la uretra, permitiendo un adecuado flujo urinario. El uso simultáneo de Finasteride más el Stent, permite un tratamiento no quirúrgico en pacientes de alto riesgo con síntomas severos de prostatismo, portadores de sonda.
Introducción
La próstata es un órgano constituido: por una parte glandular y otra fibromuscular. La Testosterona sérica pasa libremente al interior de la célula prostática, y por acción de la enzima 5 alfa reductasa se transforma en Dihidrotestosterona, este andrógeno produce multiplicación o neogénesis de la célula prostática. La ausencia congénita de la enzima 5 alfa reductasa impide el desarrollo de la próstata5. El tejido fibromuscular constituido por músculo liso está controlado mediante estímulo autónomo (simpático) responsable en mantener el tono o contracción del músculo liso prostático16.
Tanto la multiplicación celular glandular o la contracción del músculo liso prostático pueden aumentar la presión o resistencia sobre la uretra prostática ocasionando síntomas obstructivos5.
Obstrucción mecánica: a medida que los acinos glandulares se desarrollan y expanden, se produce aumento de la masa prostática, la expansión de los nódulos comprime el interior de la próstata y por ende la uretra causando obstrucción17.
Obstrucción dinámica: los acinos glandulares de la próstata y su sistema de conductos excretores que drenan en la uretra, están incluidos dentro del estroma fibromuscular, desempeñan un papel de reservorios secretores para el almacenamiento y la expulsión intermitente de pequeños volúmenes de secreción prostática. La contracción de la fibra muscular lisa del estroma por estímulo simpático comprime los acinos y conductos reservorios produciendo la emisión de secreción prostática.
El aumento de volumen prostático origina una constante actividad contráctil compensadora del músculo liso del estroma que comprime su interior causando obstrucción. Los músculos lisos fásicos desarrollan respuestas miogénicas activas frente al estiramiento no contrarrestado16.
La hiperplasia prostática es la neoplasia benigna de mayor prevalencia en los hombres. En estudios de autopsia se encontró una frecuencia de 35% a los 40 años, llegando al 100% a los 80 años. Se desarrolla paradójicamente cuando la función testicular se encuentra declinando, teniendo los andrógenos una función esencial en la patogénesis de la hiperplasia prostática, afectando la calidad de vida de la mayoría de los hombres a medida que envejecen5.
En los últimos 10 años se han visto importantes avances en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna obstructiva como son: el tratamiento médico, el tratamiento quirúrgico y los tratamientos mínimamente invasivos. Sus indicaciones están en relación al resultado o Score Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS): De 0 a 7: Leve, de 8-19: Moderado, de 20 a 35 Severo. Los síntomas leves y moderados pueden recibir tratamiento médico, los síntomas severos requieren lo antes posible deobstrucción: tratamiento quirúrgico o procedimientos mínimamente invasivos5,8.
Tratamiento Médico
Fitoterapia: incluye productos de origen vegetal, su efecto no altera los niveles de Dihidrotestosterona. Pese a la mejoría de los síntomas que se le atribuye, hasta que no se disponga de más datos sobre la eficacia, duración y modo de acción, seguirá estando poco claro su valor terapéutico5,8.
Bloqueadores Alfa: disminuyen la contracción y el tono de la fibra lisa del estroma (fibromuscular) de la próstata y con ello disminuyen la presión sobre la uretra mejorando los síntomas de la obstrucción5,8,19. No obstante no detiene la neogéneis glandular o crecimiento prostático.
Hormonal: encaminado a la inhibición de la producción de andrógenos; siendo la próstata andrógeno dependiente, reduce su tamaño y resistencia uretral mejorando el flujo urinario.
Inhibidores de la 5-Alfa Reductasa: inactiva la enzima 5 alfa reductasa, evitando en el interior de la célula prostática la transformación de Testosterona en Dihidrotestosterona (andrógeno estimulante de la célula prostática), produciéndose atrofia de la glándula2,5,8,9,10,12,14,18,19,20.
Tratamiento quirúrgico
Cirugía abierta: la enucleación del adenoma prostático es la conclusión común de todas las técnicas quirúrgicas.
Cirugía Endoscópica: la resección endoscópica de la próstata es considerada el patrón de oro del tratamiento quirúrgico. No obstante el 10% de los pacientes presentan complicaciones tales como sangrado, hemólisis, insuficiencia renal5.
Incisión longitudinal de la próstata: la prostatectomía es una alternativa para pacientes con próstata no mayores de 20-30 gramos. Las ventajas en comparación con la resección de la próstata convencional son: menor sangrado, menor tiempo operatorio, menor estancia hospitalaria. La desventaja es que solo se aplica en próstata pequeña y no queda muestra para estudio histopatológico5,15.
Ablación con láser: el principio físico es similar al anterior, su eficacia está circunscrita a próstatas de pequeño tamaña. Su elevado costo limita su aplicación5,15.
Procedimientos mínimamente invasivos
Hipertermia y termotermia: la aplicación de microondas con calor y enfriamiento se utiliza como alternativa para el manejo sintomático de la hiperplasia prostática obstructiva. Es importante mencionar que sus resultados no superan los obtenidos con la resección endoscópica de la próstata5,6,15.
Dilatación con balón: la dilatación de la uretra prostática con un balón, produce mejoría de corta duración, puesto que el tejido prostático comprime nuevamente la uretra5,6.
Stent uretral: es un dispositivo en forma de malla o espiral que se implanta en la uretra obstruida por el crecimiento (prostático), cuya función es mantenerla abierta permitiendo un adecuado e inmediato flujo urinario4,5,6,11,15.
El Stent ha demostrado ser un dispositivo útil en la desobstrucción de las arterias coronarias, venas pulmonares y sistémicas, al igual que en la uretra. Por lo cual actualmente es una efectiva alternativa conservadora al tratamiento quirúrgico convencional3,6,11.
Hipótesis: en la búsqueda de soluciones conservadoras y menos invasivas que la cirugía para aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico con retención urinaria. La colocación de un Stent en la uretra prostática, procedimiento ambulatorio, seguro y fácil de ejecutar. Más la administración de Finasteride nos va a permitir en cinco meses luego de retirar el Stent, recuperar la micción.
