Los Estrógenos en la Incontinencia Urinaria de la Mujer Post-Menopáusica

Se recomienda:

1 Considerarlos para todas las mujeres post-menopáusicas. Mejoran la calidad de vida al disminuir a largo plazo la osteoporosis. Un estudio reciente no comprobó el beneficio sobre las cardiopatás coronarias que anteriormente se señalaban.
2. No han sido probados como tratamiento primario efectivo sobre la I.U.E., solo es de utilidad como adyuvante.
3. Efectivos en algunas mujeres con frecuencia, urgencia, nocturia e I.U.U. como primario o adyuvante.
4. Efectivos en la atrofia vaginal en sus presentaciones oral, vaginal y transdérmico. La potencia vaginal es cuatro veces mayor que la oral y los niveles de estradiol sérico producidos son solamente un cuarto del oral.
5. Se deben suministrar junto con un proges­tágeno en mujeres que conservan su útero, por el peligro potencial de desarrollar un carcinoma endometrial. Con la presentación vaginal disminuye el riesgo. Contraindicados en el cáncer del seno.
Los estrógenos más un alfa agonista (fenil propanolamina) 75 mgr, dos veces al día puede ser utilizado en deficiencia esfinteriana de mujeres añosas.

Otro manejo no quirúrgico de la incontinencia urinaria:

1. Terapia del comportamiento: a) restricción de líquidos, café, té, alcohol, diuréticos b) horario miccional, ir espaciando el tiempo entre cada micción c) psicoterapia. Se disminuyen los episodios de I.U. en un 80%.
2. Rehabilitación muscular del piso pélvico (P F M E): 50 ejercicios de Kegel al día. Estos ejercicios pueden hacerse personalmente o mejor orientados por el fisiatra.
3. La bioretroalimentación (Biofeedback) una señal visual, auditiva es transmitida al paciente cuando hay un aumento de presión intravesical por presentarse una contracción no inhibida. Tiempo de duración seis semanas: mejorías hasta de un 50%.
4. Estimulación eléctrica: estimula el piso pélvico con electrodos colocados dentro del esfínter anal o intravaginales o directamente a los músculos por vía retro­púbica. Se mejora la inestabilidad del detrusor, la urgencia urinaria y la I.U.E. en un 60 – 70%. Se puede aumentar la cifra de éxitos asociándolos con los anteriores o con medicamentos. Ultimamente se está promocionando el E.X.M.I. con campos magnéticos pulsados colocados en una silla para que el paciente reciba la terapia cómodamente sentado.
5. Acupuntura, se carece de datos estadísticos.
6. Neuromodulación (estimulación del nervio sacro 3.) En casos de I.U. urgencia refractaria. Actualmente se está implantando un neuroestimulador multipro­gramable, (Fig. 4), colocado dentro de un bolsillo subcutáneo en el cuadrante más inferior del abdomen y el electrodo colocado y fijado en el lugar del nervio sacro. El estímulo del nervio sacro sobre el reflejo miccional y el comportamiento vesical por inhibición del detrusor a través del estímulos aferentes y eferentes.

Rayos X de neuroprótesis permanente
Figura 4
Rayos X de neuroprótesis permanente.
Transmisor (flecha curva). Electrodo (flecha pequeña)

Cuando fracasan los medicamentos y las terapias descritas anteriormente se puede intentar la denervación vesical. Se hace primero una prueba que consiste en inyectar 2 mgrs de pubicaína al 0.25% en el subtrígono. Si se logra un alivio por 24 horas es porque es apto para éste procedimiento quirúrgico.

Cuello vesical antes de la inyección del colágeno Cuello vesical despues de la inyección del colágeno
Figura 5
A: Cuello vesical antes de la inyección del colágeno B:
Después de la inyección (Vista cistoscópica)

La I.U. en mujeres nulíparas: se presenta más en deportistas que en las de vida sedentaria. Se explica por una debilidad inherente del mecanismo esfinteriano aplicando la teoría del colágeno a la mayor propensión a los celes. Se debe aplicar el estudio urodinámico que demuestra una mayor actividad en los músculos del ano que en los uretrales y significante diferencia de la presión máxima uretral. Se recomienda ejercicios del piso pélvico antes del parto.

Otros métodos para incontinencias urinarias rebeldes ó en pacientes de alto riesgo quirúrgico: desafortunadamente de poco uso entre nosotros por su alto costo.

Terapia inyectable peri-uretral: Agentes que producen abultamiento. En 1970 Berg, utilizó el politetrofluoretileno (teflón). En 1981, Matuschek utilizó colágeno bovino purificado (glutanoaldehido) Gax colágeno para el reflujo vesico-ureteral. Se alcanzó un 96% de éxito en el primer año. Fue necesario repetir el procedimiento por la disminución del volumen y se ponía en peligro un daño renal silencioso, por eso la FDA no lo aprobó en aquella época. En 1989 se utilizó la grasa autóloga pero se tenía el problema de que ésta se reabsorbía rápidamente. Posteriormente se han utilizado microesferas de silicona.

Separables. Cross Linked (deflux). En la última década están en Fase II de la FDA. Otros materiales más promisorios son condrocitos auriculares (Reprogenesis Inc), Urosurge Inc, hidrogel contenido en balones biocompatibles. El Urovive, Coralville (Indiana) y células de músculo liso de la vejiga.

Ventajas de la terapia inyectable:

1 Fácilmente ejecutada. Anestesia local. Duración media hora.
2. Ambulatoria en colsultorio.
3. Incurre con menos morbilidad.
4. Ofrece ventajas de curación en un 60% en alguna serie.
5. Mayor utilidad en pacientes con irradiación pélvica o con deficiencia vascular-tisular.

Desventajas de la terapia inyectable:

1. Potencial pérdida del volumen con el tiempo
2. Causa irritación, migración, embolización, formación de granuloma
3. La continencia a largo plazo permanece incierta. A los 2 años el 27.5% baja la continencia.
4. Fastidioso para los pacientes por tener que repetir los procedimientos y devengar mayores gastos. Para el procedimiento se utiliza la aguja de Williams # 23 y de 37 centímetros de largo ó una aguja espinal #22. Las reinyecciones se hacen después de 3 meses de aplicada la anterior.

Esfínteres urinarios artificiales (E.U.A.): En 1973 Scott presentó el primer E.U.A., pero fracasó por problemas de mal funcionamiento, la erosión uretral y la infección que llevaba a su remoción. Posteriormente se lanzó al mercado el ya perfeccionado AMS- 800. (Fig.6) que es el que actualmente se está utilizando. Se usa en la incompetencia esfinteriana de cualquier tipo, en la I.U. post prostatectomía transuretral y radial, en casos de esfinterectomías, trauma­tismos, en reconstrucciones complejas del tracto genito-urinario, en la I.U.E. grado III. El éxito en buenas manos a 5 y 6 años es de 70% completamente secos. Un 22% ocasional I.U. (un paño al día). No se deben colocar en casos de vejigas pequeñas, función anormal del detrusor, radioterapia y uretras dilatadas por sondas usadas durante largo tiempo. La remoción se hace por infección o erosión del cuello vesical, por fallas de los reservorios, bomba o bloqueo de los sistemas.

Esfínter Arterial
Figura 6
Esfínter Arterial

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