Derivación Urinaria en Pacientes Pediátricos, Resultados

Resultados – Derivación Urinaria Pediátrica

Encontramos 26 pacientes a quienes se les realizó algún tipo de derivación urinaria, in­cluyendo uno con derivación bilateral, y otro que requirió una segunda derivación para un gran total de 28 procedimientos. El rango de edad en meses estuvo entre 1 y 144, con una mediana de 13 y un modo de 3.

La derivación más empleada fue la Vesi­costomía cutánea en 16 pacientes (57%), se­guida de la Nefrostomía en 7 pacientes (25%), 6 percutáneas y una abierta. Realizamos 3 (tres) Ureterostomías cutáneas (11%), y en el grupo de una derivación encontramos, la Pielostomía (3.6%) y la Uretrostomía (3.6%) (Tabla 1).

Tabla No. 1

Tabla No. 2

Tipo de Derivación

Vesicostomía (16 pacientes)

Las patologías del grupo de pacientes de­rivados con vesicostomías, incluyeron:

1. Vejiga neuropática asociada a mielome­ningocele, disrafismo medular oculto, vejiga neuropática no neuropática, y en combinación con malformación anorectal. Dos de ellos habían sido sometidos a reim­plante vesicoureteral bilateral con posterior deterioro de su función renal e infecciones urinarias persistentes.
2. Reflujo vesicoureteral de alto grado, primario, asociado a valvas de la uretra posterior, a infección y deterioro de la fun­ción renal. Dentro de éste grupo hubo tres pacientes con riñón único.
3. Un paciente con Síndrome de Prune-Belly y megalouretra. Las razones que los llevaron a ser derivados fueron: infección urinaria persistente, sépsis, reflujo vesicoureteral de alto grado y deterioro de la función renal.

Las indicaciones y el diagnóstico se re­sumen en el gráfico No 2.

El rango de edad en el cual se realizó la vesicostomía fue entre 1 y 48 meses, con una mediana de 13, un promedio de edad de 21, y un modo de 3. Siendo el paciente más joven un bebé de 12 días de nacido.

Se logró realizar un seguimiento del 100% de los pacientes con un rango entre 4 y 112 meses, con un promedio de 50, una mediana de 48, y un modo de 6.

La única complicación presentada en el posto­peratorio inicial, fue celulitis de la pared abdominal en una bebé, cuadro que cedió con manejo antibió­tico y colocación de sonda por el estoma.

Las complicaciones que con mayor fre­cuencia se encontraron durante el seguimiento fueron prolapso del estoma en el 25% (n=4) de los pacientes, ninguno de los cuales ha reque­rido remodelación (ver foto N° 1). Estenosis del estoma en el 12.5% (n=2) que requirió revisión quirúrgica en uno y dilatación en otro. La der­matitis periestomal solo se presentó de forma importante en una niña. Algunos pacientes presentaron dermatitis ocasional manejada exitosamente con terapia tópica.

El 37.5% (n=6) de los pacientes tuvieron algún episodio de infección urinaria después de derivados, que requirió hospitalización. En 2 pacientes se confirmó clínicamente Cistitis con secreción purulenta por el estoma. Otro caso presentó episodios repetidos de infección, por lo que fue necesario practicar nefrourete­rectomía de un lado por bolsa hidronefrótica y megaureter obstructivo, no volviendo a presentar nuevas infecciones.

Complicaciones vesicostomía

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Todos los pacientes mostraron estabil­ización o mejoría en la función de su tracto urinario durante el seguimiento.

Las funciones renal y del tracto urinario, fueron evaluadas por imágenes diagnósticas, valores de creatinina sérica y evolución clí­nica.

La creatinina sérica prederivación, se encontró en un rango entre 0.3 y 0.8 mg/dl, con una mediana de 0.43, con una mediana de creatinina ideal para la edad de 0.29 mgrs /dl. La creatinina pos derivación y durante el seguimiento para este grupo de pacientes ha estado en un rango entre 0.26 y 0.8 mgrs /dl, con una mediana de 0.63.

En ningún paciente se encontró progresión o aumento de la hidroureteronefrósis luego de la derivación.

Los estudios de medicina nuclear, DMSA, mostraron estabilización de la función en todos sin aparición de nuevas cicatrices.

Se han cerrado 5 vesicostomías (31%). Con un rango de edad en meses entre 40 y 72, un promedio de 57.6, una mediana de 56. Los diagnósticos de los pacientes se resumen en: 1. Una paciente con vejiga neuropática, que necesitó cistoplastia de aumento. 2.

Tres pacientes con reflujo vesicoureteral de alto grado asociado a valvas de la uretra posterior previamente resecadas. 3. Uno con malfor­mación anorectal y reflujo vesicoureteral de alto grado. Todos estos pacientes han re­querido reimplante vesicoureteral bilateral y remodelación ureteral en dos de ellos.

El tiempo en meses que este grupo de pacientes estuvo derivado, tuvo un rango entre 22 y 45, con un promedio de 29, una mediana de 26 y un modo de 26. El seguimiento después del cierre de este grupo tiene un rango entre 5 y 72 meses con un promedio de 39.4 y una mediana de 36.

A excepción de la paciente con vejiga neu­ropática, los otros 5 pacientes no han reque­rido de ningún procedimiento de aumento, y durante el seguimiento, con una mediana de 56 meses, su función vesical evaluada clíni­camente con patrón miccional, y radiologic­amente con cistografía al año del cierre en 4 de 5 pacientes, se ha mantenido estable, al igual que las pruebas de función renal y estudios de imágenes.

Vesicostomías cerradas

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Hay 11 pacientes sin cierre de vesicos­tomía, uno con seguimiento menor a 6 me­ses. En los otros 10 de este grupo, seguidos con cistografía por más de un año, el reflujo es de menor grado en 3 (30%), y en 1 ha des­aparecido.

En las dos pacientes con vejiga neuropática con antecedente de reimplante vesicoureteral bilateral, derivadas por deterioro de su fun­ción e infecciones urinarias a repetición, los estudios de control muestran estabilización de su función renal.

Hay un paciente derivado por reflujo vesicoureteral de alto grado, en el que los controles cistográficos en 60 meses de segui­miento, han mostrado desaparición de éste. Se intentó desfuncionalizar la vejiga con un botón de gastrostomía11,12, sin éxito, presen­tando como complicación celulitis severa de la pared abdominal que obligó al retiro del botón.

Nefrostomía

Encontramos 7 pacientes derivados con ne­frostomía, 6 de forma percutánea y uno abierta. En 2 la indicación fue evaluar la función renal en riñones excluidos en el período neonatal, para decidir el tipo de manejo quirúrgico en­tre pieloplastia o nefrectomía. En 4 se realizó por obstrucción de la unidad renal después de pieloplastia. Y el paciente último presentó pionefrósis secundaria a litiasis piélica.

En los dos pacientes nefrostomizados para evaluar función, las unidades renales produjeron volúmenes urinarios mayores a 300cc en 24 horas, y las pruebas de función renal medidas por medicina nuclear tuvieron mejoría aunque discreta (0 a 10% en DMSA).

La edad al momento de la derivación fue de 2 y 3 meses, y estuvieron derivados por 3 y 4 meses respectivamente. A ambos se les realizó pieloplastia desmembrada, mejorando en uno, con DMSA al año de operado con 24% de fun­ción para dicha unidad renal. El otro presentó infección urinaria y pionefrósis luego de la pieloplastia, requiriendo nueva nefrostomía y finalmente nefrectomía.

Del grupo de 4 pacientes nefrostomiza­dos por obstrucción postpieloplastia, en 2 la obstrucción mejoró durante el tiempo de la derivación, confirmándose por pielografía directa, y se retiró la nefrostomía con evolución satisfactoria durante el seguimiento 4 años y tres meses respectivamente.

En los otros dos pacientes, fue necesario realizar nueva pieloplastia en 1 y nefrectomía en el otro, ya que dicha unidad renal nunca produjo volúmenes urinarios adecuados, y permaneció excluida en los estudios de me­dicina nuclear.

El último paciente de este grupo requirió nefrostomía por cuadro de pionefrósis secun­dario a litiasis calicial. Es el paciente mayor del grupo con 114 meses (9.5 años). Se le realizó ne­frostomía percutánea, que requirió conversión a abierta por absceso perirenal. Su evolución fue satisfactoria y su litiasis se resolvió con nefrolitotomía percutánea.

De los 7 pacientes 3 (42%) presentaron infección urinaria que requirió manejo hospi­talario. Los dos pacientes lactantes menores (100%), derivados para evaluación de función necesitaron hospitalización para antibiotico­terapia.