Estudio Comparativo de Analgésicos en el Manejo del Cólico Reno Ureteral

N – Butilbromuro de Hioscina + Dipirona vs. Tramadol vs. Diclofenaco Drs.Juan Guillermo Cataño, César Rojas Cruz y Germán Patiño S.
Pontificia Universidad Javeriana – Hospital Universitario San Ignacio
Servicio de Urología, Bogotá, Colombia

Resumen – Manejo del Cólico Reno Ureteral

Los términos cólico renal y ureteral se refieren al dolor y los síntomas aso­ciados como resultado de la obstrucción aguda del uréter. Debido a que la gran mayoría de los pacientes asisten a los servicios de urgencia para manejo inicial, el manejo agudo se ha convertido en un área de interés para la investigación en el manejo del dolor.

No se dispone evidencia actual, ni han sido realizados estudios previos, que comparen la efectividad de estas tres sustancias en el manejo de esta patología; de otra parte, la experiencia clínica en su uso es muy amplia y ha demostrado ser segura y con un bajo número de efectos adversos.

Objetivos: Comparar la efectividad analgésica del n-butil bromuro de hios­cina más dipirona, vs. tramadol y vs. Diclofenaco, en el manejo de pacientes con cólico renal.

Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de tipo experimental prospectivo, aleatorizado y ciego. Se incluyeron 75 pacientes mayores de 18 años, con historia clínica y examen físico compatibles con cólico renoureteral, con intensidad mo­derada a severa y que aceptaron ingresar firmando el consentimiento informado escrito.

Medición del dolor

El paciente determinó la intensidad del dolor a través de la marcación en una escala visual análoga, posteriormente fue asignado en forma aleatorizada a uno de los tres medicamentos, se administró el medicamento y se realizó una nueva medición del dolor a los 30 minutos.

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Resultados: El cambio promedio en la intensidad del dolor fue igual para los tres medicamentos, empleando como variable respuesta, la diferencia en los grados de dolor (después – antes) y variable tratamiento, los 3 medicamentos. N- Butilbromuro de Hioscina + Dipirona: – 4.96, IC 95% [-613,-3.79], Diclofenaco –4.12, IC 95% [-5,12,-3,11], Tramadol: -4.64, IC 95% [-5.75,-3,50. No se registraron efectos secundarios significativos en el corto plazo.

Conclusiones: Los medicamentos comparados, logran de manera similar una disminución significativa de la intensidad del dolor en los pacientes con cólico renoureteral. Podemos entonces recomendar, que la selección del medicamento para el manejo inicial del dolor, se fundamente en la disponibilidad en el servicio y su perfil de seguridad.

Introducción

Los términos cólico renal y ureteral, se refieren al dolor y los síntomas asociados re­sultado de la obstrucción aguda del uréter. La intensidad del dolor es descrita como uno de los peores dolores que puede experimentar el ser humano y su severidad se ha comparado (por aquellos que han tenido los dos), al oca­sionado por el trabajo de parto.

Debido a que la gran mayoría de los pacientes asisten a los servicios de urgencia para tratamiento inicial, el manejo agudo se ha convertido en un área de interés para la investigación especializada en el manejo del dolor.

Los esquemas de manejo son diversos y no ha sido logrado un consenso satisfactorio para el manejo de esta patología. Expondremos algunas consideraciones de trabajos previos, que justifican la valoración de los fármacos mencionados.

El uso de anticolinérgicos en desordenes del tracto urinario, ha sido bien estudiado. Tanto modelos humanos como en animales, han demostrado la presencia de receptores muscarínicos y colinérgicos en el músculo liso de la vejiga. Se ha postulado que el mismo tipo de fibras musculares se encuentra en la pared del uréter y responde de forma similar.

Lo que produciría relajación ureteral y por ende disminución del espasmo ureteral y del dolor123. Tomiak y colaboradores condujeron experimentos con preparaciones aisladas de uréter animal, que generaron preguntas acerca de la utilidad real de tratar el cólico ureteral con drogas antimuscarínicas. Giambernardino y colaboradores, demostraron que el uso de una combinación de antiinflamatorios no es­teroideos y N-Butilbromuro de Hioscina tiene efecto protector mayor, contra el desarrollo de hiperalgesia de origen ureteral, que el uso de estos agentes de manera aislada4.

Combinación de agentes analgé­sicos

Se ha demos­trado, que la combinación de agentes analgé­sicos (dipirona) con agentes espasmolíticos, es más efectiva que el uso individual de estos fármacos en pacientes con cólico renoureteral severo5. Otras publicaciones dan información contraria: Cordell et al, han observado, que el uso de un compuesto anticolinérgico (sulfato de hiosciamina), no produce efectos aditivos o sinergísticos en el control analgésico de pa­cientes con cólico renoureteral6.

El diclofenaco es el anti -inflamatorio no esteroideo de mayor uso en el manejo de cólico renoureteral7. La inyección intramuscular de 75 mg de diclofenaco se ha identificado como un analgésico efectivo, en comparación al uso de placebo, narcóticos antiespasmódicos y otros analgésicos8. Este medicamento de acuerdo con la experiencia a largo plazo ha demostra­do ser efectivo, sin mostrar mayores efectos colaterales9 10 11.

El tramadol, difiere de los otros opioides al combinar una débil acción opioide y un modo monoaminérgico de actividad; es efectivo en el manejo de dolor moderado a severo. Induce menor número de reacciones adversas para un nivel dado de analgesia, comparado con otros opioides. No tiene efectos clínicamente rele­vantes en parámetros respiratorios y cardio­vasculares a las dosis de uso recomendadas12 13.

El tramadol

Ha sido empleado en estudios previos, comparando su efectividad analgésica en cólico renoureteral a una dosis de 100 mg vs. la dipirona y el N-Butil bromuro de hioscina. En uno de esos estudios se evidencia, que la dipirona es más efectiva que los otros dos me­dicamentos14. El tramadol no presentó efectos adversos significativos.

Los resultados de estudios comparativos entre el diclofenac y la dipirona han sido contradictorios15. La dosis que mejor efecto terapéutico ha tenido para la dipirona es de 2,5 gr16. Su eficacia ha sido claramente demos­trada, comparada contra placebo, pero no hay descripción clara del efecto al ser mezclada con anticolinérgico.

Se considera importante desde el punto de vista clínico, la valoración comparativa del efecto analgésico en cólico renoureteral de los tres medicamentos (N-butilbromu­ro de hioscina más dipirona -tramadol -diclofenac), debido a la disponibilidad, desconocimiento y frecuencia del uso de estos fármacos en los servicios de urgencias en nuestro medio.

No se dispone evidencia actual, ni han sido realizados estudios pre­vios, que comparen estas tres sustancias en el manejo de esta urgencia. La experiencia clínica en su uso independiente es muy am­plia y ha demostrado ser segura con un bajo número de efectos adversos.

La importancia de la información pro­ducto de este estudio, permitirá un manejo más efectivo, oportuno y adecuado de los pacientes que presentan cólico renoureteral moderado a severo, en nuestros servicios de urgencias.

Objetivos

Comparar la efectividad analgésica de n-butil bromuro de hioscina mas dipirona, vs. tramadol y vs. Diclofenaco, en el manejo de pacientes con cólico renal, en el servicio de urgencias del Hospital Universitario de San Ignacio.

Identificar la frecuencia de presentación de efectos adversos con los tres grupos de tratamiento.

Justificar las conductas médicas y esta­blecer protocolos de manejo de urgencias para ésta patología.

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Materiales y Métodos

Es un estudio de tipo experimental, pros­pectivo, aleatorizado, que se realizó en el ser­vicio de urgencias del Hospital Universitario de San Ignacio.

La población estudiada fueron los pacientes que consultaron con cuadro clínico de cólico renoureteral y fueron valorados por el especialista de Medicina Familiar del Servicio y/o los residentes de urología en rotación por el Hospital o de turno de acuerdo a los siguientes criterios de selección:

Criterios de la inclusión:

• Pacientes mayores de 18 años.
• Historia y examen físico compatibles con cólico renoureteral
• Diagnóstico clínico de cólico renoureteral.
• Cólico de intensidad moderada a severa de acuerdo a la determinación relativa en la Escala Visual Análoga de dolor.
• Aceptación para ingresar al estudio y aprobación de consentimiento informado escrito.

Criterios de exclusión:

• Alergia o contraindicación para uso de alguno de los medicamentos.
• Insuficiencia renal.
• Enfermedad ácido péptica.
• Embarazo
• Pacientes que hayan recibido manejo analgésico en las tres horas previas a la consulta.

El muestreo es probabilístico aleatorio sim­ple. De acuerdo a la valoración y cumplimiento de los criterios de selección, el paciente realizó una determinación de la intensidad del dolor a través de la marcación, por parte del paciente, en una escala visual análoga.

Posteriormente se asignó de forma aleatoria a uno de los tres grupos de manejo de acuerdo a la lista dise­ñada para tal fin. Se realizó la administración del medicamento, por parte del personal de enfermería del servicio de urgencias.

Se realizó una nueva determinación en la escala visual análoga a los 30 minutos después de haber finalizado la administración de la droga. De no haberse obtenido un resultado terapéutico satisfactorio se administró rescate analgésico con 50 mg de meperidina IV. En caso de pre­sentar náusea el paciente recibió 10 mg de metoclopramida.

Basados en estudios previos y la estimación de respuesta al tratamiento, se empleo la for­mula para comparación de grupos pareados, con un error alfa 0,1, error beta 0,2, H0 < ó = a 10mm, H1 > 10mm, DE diferencia de medias de 5mm, y así se calculó una muestra de 23 pacientes para cada grupo de analgésico.

Consideraciones éticas

Se considera que el protocolo esta en acuer­do con las consideraciones descritas para la investigación clínica en humanos, de acuerdo con la Declaración de Helsinki, incluida su actualización de octubre de 2000.

El primer propósito de la investigación mé­dica que involucra seres humanos, es mejorar los procedimientos profilácticos, diagnósticos y terapéuticos. El objetivo de este estudio cum­ple con tal fin, pues busca un mejor manejo de los pacientes en nuestro medio con diagnóstico de cólico renoureteral.