Artículo original: Derivación exocrina al duodeno

Derivación exocrina al duodeno en trasplante simultáneo de riñón y páncreas,
experiencia en la Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia

Luis Armando Caicedo1, Juan Carlos Gómez-Vega2, Óscar Javier Serrano1, Eliana Manzi3, Juan Guillermo Posada4, LilianaMesa4, JohannaSchweineberg4, Carlos Eduardo Durán4, Ana María Arrunátegui5,
Diana Dávalos6, Jorge Iván Villegas1, Gabriel Jaime Echeverri1

Palabras clave: páncreas exocrino; trasplante de riñón; trasplante de páncreas; diabetes mellitus; complicaciones de la diabetes; insuficiencia renal crónica.

Resumen

Introducción. El trasplante simultáneo de riñón y páncreas es reconocido como un tratamiento eficaz para el manejo de pacientes con diabetes mellitus, principalmente de tipo I, e insuficiencia renal crónica. Sin embargo, hoy en día aún existe dificultad para el seguimiento del injerto pancreático, ya que no existe un marcador serológico definitivo que lo permita y persiste la dificultad para la toma de biopsias. Se ha descrito una modificación en la técnica quirúrgica que permitiría el acceso endoscópico mediante una duodeno-duodenostomía.

Materiales y métodos. Se seleccionaron los pacientes que recibieron un trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación exocrina al duodeno, evaluando la seguridad del procedimiento, la evolución y las complicaciones médico-quirúrgicas.

Resultados. Nueve pacientes fueron sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas con derivación exocrina al duodeno. La mediana de la edad fue de 36 años y la mayoría era del sexo masculino. El tiempo de isquemia en frío fue de 10 horas para el injerto pancreático y de 11 horas para el renal. El tiempo total de hospitalización fue de 21 días. Se presentó una pérdida del injerto pancreático y una pérdida del injerto renal. Hubo una sola muerte, causada por aspergilosis pulmonar.

Conclusiones. La derivación exocrina duodenal permite y facilita la evaluación y el seguimiento endoscópico del injerto pancreático. No supone una mayor exigencia técnica en el trasplante simultáneo de riñón y páncreas, ni un incremento en el número de complicaciones en relación directa con la modificación del procedimiento quirúrgico.

Introducción

Entre las modalidades de trasplante pancreático, el trasplante simultáneo de riñón y páncreas (Simultaneous Pancreas-Kidney Transplant, SPK) es el más frecuente (80 %), seguido por el trasplante pancreático después del de riñón (Pancreas After Kidney Transplant, PAK) y, más raramente, el trasplante solo de páncreas (Pan­creatic Transplant Alone, PTA) 1-8. El principal objetivo de este tipo de trasplante es mejorar la calidad de vida del individuo, promoviendo la independencia de insulina exógena, previniendo la progresión de las complicacio­nes secundarias (retinopatía, neuropatía, nefropatía y enfermedad vascular) y protegiendo el riñón trasplantado para incrementar su supervivencia 1,7,9-16.

El mayor desafío técnico del trasplante pancreático ha sido el adecuado manejo de las secreciones exocrinas que pueden llegar a desencadenar complicaciones quirúrgicas. Por esta razón, la técnica quirúrgica ha sufrido conside­rables modificaciones en el tiempo 17,18. Los primeros abordajes para resolver el manejo del drenaje exocrino del páncreas en el trasplante, incluyeron la confección de una duodenostomía cutánea en los injertos parciales 18,19. Posteriomente, y motivados por las complicaciones desencadenadas, se ensayó con su derivación hacia la vía urinaria 20. Años más tarde, se probó con un drenaje abierto con un segmento del injerto intraperitoneal 21 y su posterior oclusión por medio de una esclerosis a tra­vés de una inyección intraductal (neoprene, prolamina, polisoprene, silicona) 22-25.

Con la evolución hacia los injertos pancreáticos totales con inclusión del duodeno 26,27, en la década de los ochenta se concentró la atención en renovar la idea original de derivar la secreción exocrina del páncreas a la vejiga 28,29. Esto se hizo con los objetivos de reducir el riesgo de fugas en las anastomosis y de ofrecer un método seguro y potencialmente sensible para detec­tar el rechazo del injerto por medio de mediciones enzimáticas en orina (amilasa urinaria), y posibilitar la toma de biopsias mediante citoscopia; esta técnica fue la más comúnmente utilizada durante este periodo 30. No obstante, a causa de las complicaciones uroló­gicas crónicas (infección urinaria, cistitis, uretritis y pancreatitis por reflujo, hematuria, acidosis metabólica y deshidratación por pérdida de líquidos y bicarbonato), se disminuyó su uso y dio lugar al drenaje entérico con una tasa cercana al 75 %, convirtiéndose este en el método estándar 17,31, el cual proporcionó un mejor perfil de seguridad, aunque persistieron las dificultades para su seguimiento 7,32.

Por esto, y en busca de un fácil acceso al injerto para la toma de biopsias, De Roover, et al. 33, pro­pusieron en el 2007 una nueva transformación de la técnica mediante la derivación exocrina entérica con una anastomosis duodeno-duodenal. Con esta técnica se obtuvo un fácil acceso para la toma seria­da de muestras de la mucosa duodenal y del tejido pancreático trasplantado por medio de una sencilla endoscopia, siendo una herramienta útil para su se­guimiento histológico. Esta técnica se ha difundido en diferentes centros de todo el mundo y se implementó en la Fundación Valle del Lili en el 2014.

En este artículo se describe la experiencia con el trasplante simultáneo de riñón y páncreas, con drenaje exocrino por anastomosis duodeno-duodenal.

Materiales y métodos

Se trata de una serie de casos basada en el registro de trasplantes de órganos sólidos abdominales de la Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia. Se seleccio­naron los pacientes sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas con drenaje exocrino al duodeno, que cumplieran un seguimiento mínimo de 30 días. Se recolectó la información sobre las variables clí­nicas en el seguimiento del trasplante, inmediato, a mediano plazo y a largo plazo, que permitiesen eva­luar la seguridad de la técnica en comparación con el procedimiento estándar previamente utilizado, o sea, la duodeno-yeyunostomía.

El protocolo institucional utilizado para pacientes sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas, incluyó inducción con anticuerpos policlonales (ti­moglobulina) e inmunosupresión triple con inhibidor de calcineurina (tacrolimus), antimetabolito (micofe­nolato de mofetilo) y esteroides, profilaxis prequirúr­gica antibiótica y antifúngica y antiviral posquirúrgica (ganciclovir-valganciclovir), además de los antibióticos profilácticos recibidos en conjunto con el protocolo de trasplante renal.

Trasplante simultáneo de riñón y páncreasLa modificación en la técnica quirúrgica estándar incluyó la derivación exocrina mediante una duodeno- duodenostomía manual en dos planos. Los pasos res­tantes del procedimiento no se cambiaron (derivación endocrina sistémica mediante anastomosis término-lateral de la porta del injerto a la vena cava inferior y el injerto arterial a la arteria iliaca común o aorta, y la orientación cefálica del injerto para practicar la derivación exocrina propuesta (figura 1).

Para el análisis estadístico de normalidad de los datos, se usó el test de Shapiro-Wilk, de acuerdo con su distribución. Los datos se registraron en promedios, desviación estándar o medianas y rangos intercuartíli­cos (RIC), y las variables categóricas se presentaron en proporciones. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata®, versión 12.0.

Resultados

Se revisaron los 1.597 casos de trasplante renal incluidos en el registro institucional. De estos, 39 pacientes fueron sometidos a trasplante simultáneo de riñón y páncreas, 9 con modificación en la técnica original mediante de­rivación exocrina del páncreas al duodeno.

La mediana de edad de estos nueve pacientes fue de 36 años (RIC: 33-42), en su mayoría de sexo masculino, con un índice de masa corporal (IMC) en el receptor de 22,1 kg/m2 (RIC: 20,5-23,3). De los nueve pacientes, tres habían sido manejados con bomba de insulina, tres habían requerido prediálisis y dos presentaban hipersen­sibilización previa (tabla 1). En solo tres de ellos se logró documentar con claridad en la historia clínica al menos un episodio de hipoglucemia grave. Las afecciones más frecuentes fueron retinopatía (n=6), neuropatía (n=2) y cardiopatía (n=2).

El tiempo quirúrgico fue de 335 minutos (RIC: 260- 365), la isquemia en frío para el injerto pancreático fue de 10 horas (RIC:10-10,5) y, para el injerto renal, de 11 horas (RIC: 11-12). Cuatro de los nueve pacientes requirieron transfusiones de glóbulos rojos empaquetados durante o después el acto quirúrgico; de ellos, dos requirieron dos o más, y uno tuvo que someterse a empaquetamiento y reintervenciones múltiples por sangrado. La glucemia se normalizó en las primeras 24 a 48 horas después de la cirugía, con valores centrales promedio de 85 mg/ dl (RIC: 77-95,7); el promedio de la creatinina fue de 1,48 ± 0,98 mg/dl a los siete días después del trasplante. Por protocolo, todos los pacientes tuvieron un drenaje abdominal testigo después del procedimiento durante diez días (RIC: 10-14). En la mayoría de los pacientes la vía oral se inició a los 6,3 ± 3,7 días (tabla 2); durante el periodo posoperatorio temprano se utilizó nutrición entérica por sonda avanzada distal a la línea de anasto­mosis o por vía parenteral.

Las complicaciones se muestran en la tabla 3. La pérdida del injerto pancreático del caso 2 ocurrió por trombosis vascular secundaria a hipotensión sostenida por disautonomía, mientras que la pérdida del injerto renal en el caso 6 fue causada por un evento infeccioso abdominal (absceso adyacente al pedículo vascular re­nal) que provocó finalmente una trombosis venosa. Se presentó un fallecimiento tardío en el caso 3, a causa de una aspergilosis pulmonar no controlada. El promedio de seguimiento después del trasplante fue de 6,6 ± 5, meses. Actualmente, los pacientes restantes no requieren insulina y tienen una función renal estable.

Características sociodemográficas y clínicas del duodeno

Cirugía y hospitalización en derivación exocrina al duodeno

Complicaciones en derivación exocrina al duodeno

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