Artículo de Revisión: Principios de Cirugía Oncológica

Juan Camilo Correa1,2, Juan DavidFigueroa1,2, Rodrigo Castaño1,3, Jorge Madrid1,4, Mauricio Calle1,4,
Álvaro Sanabria1,4

Palabras clave: neoplasias; detección precoz del cáncer; instituciones oncológicas; estadificación de neoplasias; cirugía; principios.

Resumen

La cirugía oncológica se desarrolló como una rama de la cirugía general, que busca facilitar la interacción entre la radioterapia, la oncología médica y las demás especialidades, para concertar un plan terapéutico integral y multidisciplinario del paciente con cáncer.

En este artículo se presenta una revisión narrativa de los principios básicos del abordaje diagnóstico y terapéutico del paciente oncológico, bien sea con un diagnóstico inicial o recurrente. Se hace particular énfasis en la necesidad de plantear un tratamiento curativo de ser posible, con márgenes claros y con una aproximación quirúrgica que tenga en cuenta el comportamiento y la diseminación tumoral. Cuando la curación no sea posible, en el contexto de un tratamiento multimodal, la cirugía paliativa es una opción válida y acertada.

Los principios de la cirugía oncológica deben ser interiorizados y respetados por todos los cirujanos que enfrentan y tratan pacientes con cáncer. La observancia de estos principios garantizará mejores resultados para los pacientes.

“En el mundo de la cirugía oncológica, la biología es rey, la selección de casos, la reina, las técnicas quirúrgicas y maniobras son los príncipes y princesas.

Ocasionalmente, el príncipe y la princesa tratan de usurpar el trono; casi siempre fallan en derrocar las poderosas fuerzas del rey y la reina”.

Blake Cady1

Introducción

La historia de la cirugía está íntimamente ligada a la historia del cáncer2. Los primeros cirujanos enfocaban su práctica en el tratamiento de dos enfermedades: el trauma y los tumores. El desarrollo más importante de la cirugía durante los siglos XIX y XX estuvo relacionado con el tratamiento de la enfermedad maligna, como lo demuestran los logros de Bilrroth, Halsted, Crile y Kocher. Sin embargo, a medida que el conocimiento aumentó y la especialización del trabajo se convirtió en una cons­tante, los cirujanos fueron escogiendo áreas cada vez más especializadas de la práctica para su ejercicio. Esto produjo conflictos internos en la disciplina que, más que detener el progreso, permitieron el descubrimiento de nuevas alternativas y el nacimiento de nuevos cirujanos, entre ellos los cirujanos oncólogos3.

Lo primero que hay que definir es quién es un cirujano oncólogo. Según lo describen Sabel, Diehl y Chang4, a principios del siglo XX, se acuñó el término de cirujanos de cáncer para describir aquellos cirujanos generales que se dedicaban a la resección de los tumores en sus respectivos hospitales. No obstante, con el advenimiento de la radioterapia, la quimioterapia y la exigencia de conocer y compaginar cada una de estas áreas en el tratamiento de los pacientes, el cirujano de cáncer fue progresivamente reemplazado por un cirujano que, ade­más de saber operar, conocía y adoptaba el principio de tratamiento multidisciplinario con dedicación exclusiva a la enfermedad.

En 1975, se acuñó finalmente el nombre de cirujano oncólogo para diferenciarse de los otros especialistas oncólogos y de los cirujanos de cáncer; como un ciru­jano general con entrenamiento específico en oncología, capaz de colaborar con los demás especialistas del área y con dedicación específica al tratamiento de los pacientes con enfermedades neoplásicas5.

En esencia, la diferencia con un cirujano de cáncer no estriba únicamente en la capacidad técnica de retirar un determinado tumor, cosa que puede hacer cualquier cirujano siempre y cuando se respeten las reglas básicas de la técnica. Este cirujano oncólogo, además, sabe cuán­do y cómo debe ofrecerse el tratamiento integralmente, teniendo en cuenta el comportamiento biológico del tumor y los hallazgos de los estudios clínicos, maneja los tratamientos multimodales interactuando con las otras especialidades afines, como la oncología clínica y la radioterapia, para la administración pertinente de antineoplásicos o radiación, antes, durante o después de la cirugía, además de hacer el seguimiento de sus pacientes a largo plazo, para detectar y tratar tempranamente las recurrencias y brindar la paliación cuando sea necesaria.

De alguna manera, el tratamiento de los pacientes con cáncer posee un ethos propio, que los especialistas oncólogos juramos seguir y respetar. La lista de normas a la que se le denomina principios de la cirugía oncoló­gica4, es la que será expuesta en este documento.

Existen varias razones para hacerlo. En primer lugar, siendo los principios, deberían ser el primer aspecto que un residente de cirugía general que se enfrentará toda su vida a pacientes con cáncer debería conocer. Sin embargo, la experiencia enseña que esto no ocurre y que lo que debería ser primero, resulta ser lo último. En segundo lugar, la situación del sistema de salud actual, en el cual los mismos médicos favorecemos la atención por “subespecialistas” en vez de fortalecer la base de la atención primaria y secundaria, y en el cual cada vez los servicios de atención especializadas están más saturados de enfermos que bien podrían ser tratados en niveles de atención más bajos, obliga a “volver a formar” a los cirujanos generales para que tengan todas las herramientas para enfrentarse de primera mano a un paciente oncológico. Por último, es importante recalcar que la primera oportunidad de atención es la decisiva y, si se conocen los principios y se ponen en práctica, se estaría ofreciendo el mejor tratamiento posible para los pacientes.

Principio 1. Solo se puede afirmar que un paciente tiene cáncer cuando existe una biopsia que así lo confirme.

Por lo tanto, es obligación del cirujano obtener esta con­firmación con los medios de que disponga. No se puede proponer ninguna intervención de carácter oncológico mientras que no exista un resultado histopatológico que lo compruebe. Así que la biopsia es el primer paso en el acercamiento a un paciente con sospecha de una condi­ción maligna. Siempre que se va a practicar una biopsia, se debe escoger el método más sencillo, más barato y menos invasivo, pero que permita un diagnóstico preciso.

Dependiendo del tipo de tumor, varía el tipo de biop­sia que cumpla con estas características. Sus diferentes modalidades son las siguientes.

a. Biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF). Consiste en la introducción de una aguja de calibre pequeño en la lesión sospechosa para obtener cé­lulas que ayuden a orientar el diagnóstico. Es una alternativa en ciertos tumores, como el carcinoma escamocelular o los de la tiroides, o para confirmar el compromiso ganglionar por un tumor primario conocido, la cual puede guiarse con un método de imágenes, de ser necesario. No obstante su utilidad, se debe tener en cuenta que no sirve para tumores de origen linfático, tumores bien diferenciados o aquellos con necrosis importante. Además, su rendimiento está determinado por la experiencia de quien la practica y el patólogo que la interpreta; por este motivo, es importante el entrenamiento.

El uso de anestesia tópica suele ser suficiente para practicar la punción, aunque la mayoría de las veces no es necesaria. Por lo poco invasiva, no requiere previas pruebas de coagulación de manera rutinaria,aunque esto se ha convertido en una costumbre poco costo-efectiva.

b. Biopsia con aguja gruesa (Core o Tru-cut®). Con­siste en la introducción de una aguja automática que toma una porción cilíndrica de tejido; se reserva para aquellos tumores en los cuales la BACAF no suele ser útil, pues se valora un cilindro de tejido y no las células aisladas. Sin embargo, su uso está contraindicado en regiones corporales donde hay órganos vitales adyacentes, como vasos o nervios, y tampoco sirve para tumores de origen linfático.

Para su realización requiere de anestesia local en el sitio de punción e intratumoral. Es la biopsia de elección en tumores de mama y otros tumores sólidos. También, se puede guiar por imágenes cuando es pertinente.

c. Biopsia por incisión. Consiste en la toma de una porción del tumor. Hay que tener en cuenta que se debe tomar del borde activo de la lesión –debe evitarse el centro, donde suele haber necrosis que hace imposible determinar el tipo de tumor–, con una porción de tejido sano adyacente en caso de tratarse de la piel para que permita la comparación al patólogo y determinar el grado de invasión del tumor. Esta puede hacerse de tipo sacabocados (punch) con instrumentos circulares de borde cor­tante que permiten tomar todo el espesor del tejido de forma fácil y sin mayores dificultades, o con los instrumentos tradicionales. También, requiere infiltración con anestesia local. En este grupo se pueden incluir todas las biopsias que se practican con métodos endoscópicos.

d. Biopsia por escisión. Consiste en la extracción completa de la lesión, teniendo en cuenta que, por tratarse de una biopsia, no se requieren márgenes oncológicos, ya que estos se determinarán y pla­nearán según el resultado histopatológico.

Son las biopsias ideales para las lesiones de piel o cuando se sospecha una enfermedad linfoproliferativa. Puede realizarse siempre y cuando se garantice el cierre primario de las lesiones en la piel, sin uso de colgajos. De lo contrario, se debe optar por una biopsia por inci­sión. Requiere de infiltración con anestesia local. Debe tenerse en cuenta que la aplicación reciente de la técnica del ganglio centinela puede verse alterada con las resec­ciones completas del tumor en una biopsia por escisión.

Para practicar la biopsia se deben tener en mente los principios de la cirugía oncológica para el tratamiento definitivo que, en su orden, son: el oncológico (margen adecuado), el funcional y el estético.

Si se realiza una biopsia por incisión o por escisión, es necesario que el cirujano, además de planear la incisión con un sentido estético, siga el trayecto de los vasos linfáticos en el caso de las extremidades y, también, vislumbre cual sería el procedimiento quirúrgico en caso de obtener un resultado positivo, para planear una incisión que no interfiera con la resección definitiva o que obligue a resecciones de piel mayores de las necesarias.

Esto es particularmente importante en la mama, las extremidades y el cuello, donde una cicatriz de una biopsia previa mal localizada puede determinar la pérdida innecesaria de segmentos amplios de piel, con la consecuente necesidad de rotar colgajos o de dejar deformidades mayores (figura 1). Además, es obligatorio orientar la pieza quirúrgica de manera que se sepa cuá­les son sus lados, lo que permite ampliar las márgenes cuando sea necesario. Esto suele hacerse usando hilos con una o dos hebras en lados adyacentes que establez­can la localización topográfica de la lesión (superior y medial, por ejemplo). Se puede usar la nemotecnia SSLL (short-superior, long-lateral and double-deep).

Si el resultado de la biopsia no corresponde con la sospecha clínica, se deben intentar nuevas biopsias más profundas o más amplias que garanticen el diagnóstico. En muy pocos casos, ante biopsias no conclusivas, es necesario proceder con resecciones.

Cáncer de mama derecha


1 Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
2 Unidad de Oncología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
3 Instituto de Cancerología-Clínica Las Américas, Medellín, Colombia
4 Fundación Colombiana de Cáncer, Clínica Vida, Medellín, Colombia

Fecha de recibido: 15 de febrero de 2016
Fecha de aprobación: 11 de mayo de 2016

Citar como: Correa JC, Figueroa JD, Castaño R, Madrid J, Calle M, Sanabria Á. Principios de cirugía oncológica. Rev Colomb Cir. 2016;31:185-96.

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