Artículo original: Trasplante renal HLA idéntico

Trasplante renal con HLA idéntico de donante vivo y cadavérico:
experiencia de la Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia

Luis Armando Caicedo1bcd, Juan Carlos Gómez-Vega2abd, Mauricio Francisco Duque6bcd,
Óscar Javier Serrano1bcd, Eliana Manzi3abd, Ana María Arrunátegui4bcd, Juan Guillermo Posada5bcd,
LilianaMesa5bcd, JohannaSchweineberg5bcd, Carlos Eduardo Durán5bcd, Jorge Iván Villegas1bcd,
Diana María Dávalos3abd, Gabriel Jaime Echeverri1bcd

Palabras clave: trasplante de riñón; trasplante isogénico; antígenos HLA; antígenos de histocompatibilidad; hermanos; inmu­nosupresión.

Resumen

Introducción. En el trasplante renal con HLA idéntico los episodios de rechazo agudo son menores y tienen mejores tasas de supervivencia del injerto, comparado con los receptores con HLA no idéntico; a pesar de esto, persiste el dilema en cuanto al retiro o la disminución de la dosis de inmunosupresión.

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia de los trasplantes renales con HLA idéntico de donante vivo y cadavérico que se han realizado en la Fundación Valle del Lili desde 1995 hasta 2014.

Material y métodos. De los 1.462 trasplantes renales realizados se incluyeron aquellos con HLA idéntico. Se hizo un análisis estadístico descriptivo para todas las variables consideradas y, para subgrupos seleccionados, el análisis de supervivencia y de rechazo agudo se hizo con el método de Kaplan-Meier. Para el análisis se usó Stata 12.0®.

Resultados. Se practicaron 29 trasplantes renales con HLA idénticos. La mayoría fueron en hombres de raza mestiza y lo más frecuente fue una etiología desconocida de la enfermedad renal terminal. Dos pacientes presentaron rechazo agudo, y la supervivencia de los injertos a 1, 5, 10 y 15 años, fue de 100%, 93,7 %, 75 % y 75 %, respectivamente; la supervivencia de los pacientes a los 1, 5, 10 y 15 años, fue de 100%, 93,7 %, 84,3 % y 84,3 %, respectivamente.

Conclusiones. Los receptores HLA idénticos poseen una supervivencia prolongada del injerto con menos tasas de rechazo agudo.

Introducción

El primer trasplante renal exitoso fue realizado por Joseph Murray en 1954, entre gemelos idénticos 1,2. Después de este se llevaron a cabo nuevos trasplantes en pacientes vivos no relacionados, sin embargo, debido a la barrera inmunológica, la tasa de fracaso fue alta, y se inició el uso de azatioprina y prednisolona 2-11.

En los años siguientes, el entendimiento de los mecanismos de la reacción inmunológica condujo a un notable aumento de la inmunoterapia farmacológica 6,9. En la actualidad, pese a su desarrollo, persiste aún el temor de rechazo agudo y pérdida del injerto; en este ámbito, es bien conocido que el trasplante renal con HLA idéntico tiene una incidencia menor de rechazo agudo y una mejor supervivencia del injerto, comparado con aquel entre receptores no idénticos 12-15. Estos resultados pueden deberse a que los receptores con HLA idéntico son menos inmunogénicos; sin embargo, puede haber falta de apareamientos en los antígenos del complejo menor de histocompatibilidad (Minor Histocompatibi­lity Antigens, mHAgs) 12,14,16,17.

Actualmente, con el advenimiento de nuevos ti­pos de donantes 18,19, se practica solo una minoría de trasplantes renales entre personas con HLA idéntico (aproximadamente el 5 % de todos los trasplantes de donantes vivos), porcentaje que puede ser aún menor del 2 % en los Estados Unidos con los de donante ca­davérico 4,6-8,12-14,20-28. Por ende, se han llevado a cabo pocos estudios en este grupo de pacientes con HLA idéntico lo que ha conllevado ‘evidencia’ insuficiente en la literatura científica sobre factores de riesgo que disminuyan la supervivencia del injerto a largo plazo, al igual, que opiniones extremadamente diversas sobre los esquemas de inmunosupresión (minimización de la dosis versus retiro) 13,14,16.

Por esta razón, el objetivo de este artículo es describir nuestra experiencia en los pacientes de trasplante con HLA idéntico, evaluando los esquemas de inmunosu­presión y los resultados de la supervivencia del injerto y del paciente.

Materiales y métodos

Se hizo un estudio transversal anidado en una cohorte retrospectiva, basado en el registro de trasplantes de órganos sólidos abdominales de la Fundación Valle de Lili. Del registro institucional de trasplante renal, se seleccionaron aquellos con HLA idéntico, entre los años 1995 y 2014.

En esta institución, el trasplante con HLA idéntico se define como aquel en el cual el receptor y el donante comparten los mismos alelos (A, B y DR), tipificados por técnicas moleculares, con una posibilidad máxima de tener seis alelos idénticos, dos A, dos B y dos DR. Este tipo de trasplante debe diferenciarse del HLA-cero-mismatched, en el cual el receptor tiene más alelos tipificados que el donante y aquellos que el donante tiene son idénticos al receptor, por ejemplo, el HLA del receptor es A1, A2, B3, B4, DR5 y DR6, y la tipificación del HLA en el donante es A0, A2, B3, B4, DR5 y DR6, donde no existen dos alelos A tipificables en el donante, y queda un alelo cero, técnicamente se podría llamar un cero mismatched pero no HLA idéntico.

Tipificación del HLA

El ADN se extrajo a partir de sangre periférica, usando las técnicas de precipitación salina (salting-out) y el UltraClean DNA Blood Isolation Kit. Para la tipificación se usaron técnicas moleculares, PCRSSP (Sequence Specific Primers) usando el reactivo ABDR SSPTray de Biotest (Dreieich, Germany) y PCR-SSOP (Sequence Specific Oligonucleotide Probes) INNO-LiPA HLA-A, B, DRB1 Innogenetics 29. Los resultados se obtuvieron con ayuda del kit Biotest HLA-SSP typing v1.1 y del software LiRAS® para LiPA HLA v5.0, respectivamente.

Estadística

Se hizo un análisis estadístico descriptivo para todas las variables consideradas y para los subgrupos selecciona­dos. Las variables categóricas se presentan en propor­ciones. El test de Shapiro-Wilk se usó para determinar la normalidad de los datos; las variables numéricas se presentan en promedios y desviación estándar o medianas y rangos intercuartilicos.

Para el análisis de supervivencia del paciente, de la del injerto y del rechazo agudo, se utilizó el método de Kaplan-Meier. Se hizo un análisis bivariado para la pérdida del injerto y se consideró una diferencia esta­dísticamente significativa con un valor de p menor de 0,05. El programa estadístico Stata 12.0® se usó para el análisis estadístico.

Resultados

De los1.462 trasplantes renales realizados desde 1995 hasta 2014, se identificaron 29 (1,98 %) trasplantes con HLA idénticos. En las tablas 1 y 2 se pueden observar las características sociodemográficas y los esquemas de inmunosupresión de los 29 pacientes.

La incidencia de rechazo agudo fue de 6,98 % (n=2); el caso 12 presentó un rechazo agudo clínico y, el caso 19, un rechazo agudo de grado 1A de Banff. En la figura 1 se muestra la probabilidad de estar libre de rechazo agudo durante el primer año después del trasplante; al tercer mes fue de 100 % y al año fue de 92,8 %.

En cinco pacientes se perdió el injerto por diversas causas (tabla 3). Para el análisis de supervivencia del injerto, no se incluyó el caso 3 por deberse a una com­plicación técnico-quirúrgica. La supervivencia global de los injertos a 1, 5, 10 y 15 años, fue de 100 %, 93,7 %, 75 % y 75 %, respectivamente (figura 2). En el análisis bivariado de la pérdida del injerto, el rechazo agudo se asocia con la pérdida del injerto (tabla 4); sin embargo, es necesario un análisis multivariado para confirmar que sea un factor de riesgo.

Características sociodemográficas y clínicas de los receptores de trasplante

Esquemas de inmunosupresión

Rechazo agudo después del trasplante
Causas de pérdida del injerto renal

En el mismo análisis, se encontró que en ninguno de los pacientes en quienes la causa de la enfermedad renal crónica era desconocida se perdió el injerto renal. Esto implica que, según el cociente de riesgo en estos casos, la causa desconocida no representa un riesgo; sin embargo, es necesario un análisis multivariado para saber si se puede considerar como un factor protector.

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