Artículo de Revisión:  Síndrome de Zollinger-Ellison

Revisión del conocimiento actual

Marcelo A. Beltrán

Palabras clave: síndrome de Zollinger-Ellison; gastrinoma; gastrinas; neoplasia endocrina múltiple; úlcera péptica.

 Resumen

El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por la presencia de úlceras pépticas resistentes al tratamiento que se deben a la hipersecreción ectópica de gastrina por un tumor neuroendocrino, que es el gastrinoma y que resulta en la hipersecreción de ácido clorhídrico en el estómago. Este síndrome se presenta en forma esporádica y también se asocia al síndrome de neoplasia neuroendocrina múltiple de tipo 1.

Se describen ambas presentaciones clínicas, así como también la fisiopatología, el diagnóstico, el estudio, el tratamiento y el pronóstico, enfatizando en los detalles técnicos de la cirugía. El pronóstico de los gastrinomas cuando son identificados precozmente es bueno, aun en aquellos casos malignos, por lo que la sospecha clínica asociada al estudio específico y al tratamiento de estos pacientes es fundamental. Dada la tecnología diagnóstica disponible en la actualidad, la identificación de estos tumores será cada vez más frecuente, por lo que el conocimiento de los detalles esenciales para su tratamiento es importante para el cirujano.

Introducción

La hipergastrinemia es la consecuencia de la produc­ción anormal de gastrina por tumores que se originan de las células gastrointestinales secretoras de gastrina o células G. Estos tumores constituyen la tercera neo­plasia neuroendocrina gastroenteropancreática después de los tumores carcinoides y los insulinomas. Desde la descripción original de esta condición patológica 1, el diagnóstico y las estrategias terapéuticas han evo­lucionado radicalmente, desde la cirugía destinada a remover el órgano blanco hasta el manejo médico de la hipersecreción de ácido gástrico secundaria a la hi­pergastrinemia y, principalmente, la cirugía específica del tumor.

Existen dos entidades asociadas a la hipergastrinemia secundaria al gastrinoma. La más frecuente es el desa­rrollo esporádico de tumores secretores de gastrina, que constituye el síndrome de Zollinger-Ellison; la segunda es el desarrollo de estos tumores en el contexto de la neoplasia endocrina múltiple de tipo 1. El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza principalmente por la presencia de úlcera péptica resistente al tratamiento. En todos los pacientes con gastrinomas esporádicos o asociados a neoplasia endocrina múltiple de tipo 1, se tienen dos objetivos terapéuticos: el primero es lograr el control de la hipersecreción ácida y el segundo es el tratamiento quirúrgico del tumor.

En el presente artículo se revisa el conocimiento actual sobre los gastrinomas, delineándose los métodos de diagnóstico y la conducta terapéutica apropiada.

Anatomía

Anatomía del gastrinoma esporádico

Los tumores neuroendocrinos se presentan con mayor frecuencia en el páncreas y con menor frecuencia en el estómago, el duodeno y el intestino delgado. En el páncreas, se desarrollan en las células de los islotes de Langerhans y pueden ser funcionales o no funcionales. Entre los tumores funcionales, se encuentran los gastri­nomas que causan hipergastrinemia 2.

Los gastrinomas se localizan con mayor frecuencia en el duodeno (70 a 90 %). El páncreas constituye la segunda localización anatómica más frecuente y es donde se encuentran, aproximadamente, 30 % de estos tumores (10 a 40 %). Más del 90 % de los gastrinomas se localizan en el denominado ‘triángulo del gastrinoma’, que es el área anatómica delimitada por la vía biliar, el duodeno y el páncreas 3 (figura 1). Los tumores que se encuentran hacia la izquierda de la arteria mesentérica superior son malignos con mayor frecuencia que aquellos que se encuentran dentro del triángulo del gastrinoma. Se han descrito localizaciones ectópicas y anecdóticas de los gastrinomas, incluyendo ovarios, antro gástrico, hígado, epitelio biliar, hilio esplénico, mesenterio y ventrículos cardiacos, y como parte del tumor pulmonar de células pequeñas.

Triángulo del gastrinoma

Localización de los gastrinomas en pacientes con neoplasia endocrina múltiple de tipo 1

En pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison asociado a neoplasia endocrina múltiple de tipo 1, entre el 65 y el 100 % de los gastrinomas se encuentran en la primera y segunda porción del duodeno (tabla 1). Entre 0 y 15 % se localizan en el páncreas. Habitualmente, son múltiples y pequeños (menos de 1 cm). Los gastrinomas duodenales son principalmente submucosos, habitualmente malig­nos, de curso lento y se asocian a metástasis linfáticas en 34 a 85 % de los casos. Las metástasis hepáticas son infrecuentes y se presentan solo en 2 a 14 % de todos los pacientes.

Localización de los gastrinomas en el duodeno

Gastrinomas primarios que se originan en ganglios linfáticos

Se considera que alrededor del 10 % de todos los gastrinomas se originan en los ganglios linfáticos del triángulo del gastrinoma 4-6, aun cuando la existencia de gastrinomas primarios que se originan en los ganglios linfáticos no es de consenso y permanece controversial. Se define como gastrinoma primario de ganglio linfáti­co al que se presenta en un paciente en el que el único gastrinoma extrahepático se encontró en un ganglio linfático y que después de la cirugía se consideró libre de enfermedad 4. Se acepta que un gastrinoma se origina en los ganglios linfáticos cuando cumple los criterios descritos en la tabla 2.

Gastrinomas asociados a tumores neuroendocrinos del estómago

La hipergastrinemia causada por el gastrinoma en pacien­tes con neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 estimula la proliferación de células enterocromafines (células de Kulchitsky), produciendo hiperplasia. Si el estímulo persiste, se desarrollan tumores neuroendocrinos hasta en 23 % de los pacientes 7,8, 20 a 30 % los cuales son malignos 7-12. Los tumores neuroendocrinos gástricos derivados de las células enterocromafines se clasifican en tres tipos; el de tipo 2 es el que se presenta en el síndrome de Zollinger-Ellison esporádico y, principal­mente, en el asociado a neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 5-10. Estos tumores son múltiples, frecuentemente funcionales, liberan histamina y secretan gastrina, y se localizan en el cuerpo y el fondo del estómago 10-12. En estos pacientes, los gastrinomas asociados se localizan en el duodeno y son pequeños, midiendo entre 0,1 y 1,6 cm; ocasionalmente, pueden ser de mayor tamaño con metástasis a los ganglios linfáticos hasta en 30 % de los casos 5,7.

Síndrome esporádico de Zollinger-Ellison

Epidemiología


Servicio de Cirugía, Hospital San Juan de Dios de La Serena; Facultad de Medicina, Universidad Católica del Norte, La Serena – IV Región, Chile.

Fecha de recibido: 2 de marzo de 2016
Fecha de aprobación: 5 de julio de 2016

Citar como: Beltrán MA. Síndrome de Zollinger-Ellison: revisión del conocimiento actual. Rev Colomb Cir. 2016;31:197-211.

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