Desderivación Urinaria

Doctor Carlos de Vivero Amador
Académico de Número

Preocupación de los urólogos de todos los tiempos ha sido el desarrollo de un procedimiento operatorio que permita sustituir total o parcialmente la vejiga urinaria cuando ésta, por lesiones congénitas o adquiridas, haya cesado sus funciones o no pueda ser utilizada como órgano colector y excretor de la orina. Lesiones congénitas o adquiridas de uretra han sido motivo para derivar la orina por encima de la vejiga. Es así como numerosos métodos de derivaciones urinarias han sido ideados, siendo los primeros en su orden la nefrostomía y ureterostomía cutánea, con los inconvenientes de cambios de tubos, infección, formación de cálculos y daño progresivo renal. (1)

La implantación de los uréteres al intestino fue utilizada con el fin de evitar el uso de tubos y bolsas colectoras; pero la absorción de electrolitos, las infecciones renales, la estenosis de las anastomosis y la insuficiencia renal progresiva, llevaron a muchos urólogos a no practicar más estos procedimientos y buscar otras soluciones al problema.

La implantación de los uréteres al sigmoides (Ureterosigmoidostomía) se realiza en Colombia por primera vez por el Profesor Jorge E. Cavelier en 1932, cuando usa la técnica submucosa de Coffey, y en trabajo para ingresar a la Academia Nacional de Medicina informa sobre sus resultados.

Era necesario separar las materias fecales de la orina, por razones obvias; esto llevó al uso de segmentos aislados de intestino en los cuales se implantaron los uréteres, esperando en esta forma reducir la incidencia de insuficiencia renal progresiva; se acepta hoy, que los segmentos intestinales aislados constituyen los mejores órganos para sustituir, en todo o en parte, alguna porción del tracto urinario. (2)

En 1944 el Profesor Santiago Triana Cortés usa el segmento ileocecal y apendicostomía en 5 pacientes y presenta este importante trabajo con carácter de comunicación preliminar a la Academia Nacional de Medicina. El Dr. Triana describe esta técnica quirúrgica como “un nuevo procedimiento para derivar al ciego la orina con exclusión de la vejiga”. (3), (4).

En 1950 Bricker describe su operación empleando un segmento aislado de lleum terminal al cual se implantan los uréteres, con un extremo exteriorizado a través de la pared abdominal, en forma de ileostomía que hace necesario el uso de una bolsa colectora. Esta intervención fué realizada por primera vez en el año de 1960 por el Dr. Jorge Cavelier Gaviria, en el Hospital de la Samaritana, a un paciente con historia de estrechez uretral infranqueable, operado en múltiples ocasiones con el fin de reconstruir su uretra. El paciente presentaba contractura vesical, cistostomía y riñón en herradura, al cual previamente se le había hecho heminefrectomia izquierda por hidronefrosis. (Figuras 1Ay 1B).

Paciente con bolsa de Lapides

Durante muchos años se creyó que esta técnica había resuelto el problema del deterioro de la función renal, pero la experiencia ha demostrado otra cosa; en los últimos años se ha venido empleando el segmento aislado de intestino grueso, implantando los uréteres a dicho segmento con técnica antirreflujo (técnica con túnel submucoso de Jerome P. Richie), presenta igualmente a largo plazo deterioro de la función renal. (Figura 2A).

Inyección de Solución Salina

Para reemplazar la vejiga ha sido usado el recto aislado con descenso del sigmoides a través de la porción anterior (Gersuny 1898) o posterior (Heitz Boyer 1910) del esfínter anal, buscando continencia de orina y materias fecales; operación hecha por primera vez en Colombia por el Profesor Pablo Gómez Martínez, descrita en trabajo presentado en París en el XVIII Congreso de la Sociedad Internacional de Urología en 1979.

Sin llegar aún a la derivación urinaria ideal, el más innovador avance en el horizonte de la cirugía urológica fue presentado por Donald Skinner en el Congreso de la Asociación Americana de Urología en el mes de mayo de 1984 en New ürleans y lo llamó The Kock Pouch o bolsa de Kock, esta si considerada como la derivación más cercana a la ideal. Fué ideada esta técnica quirúrgica por el DI. Nils Kock de Goteberg, Suecia. El segmento de Ileum aislado para hacer la bolsa de acuerdo a la modificación de Skinner, Figura 3) tiene una longitud de 78 centímetros, es continente y sin reflujo, con una capacidad como reservorio de 1.000 a 1.200 c.c. de orina. Los pacientes desocupan la bolsa por autocateterismo entre 4 a 6 veces por día. (Figura 3).

Mecanismo de ontinencia y Antireflujo

Entre los años 1950 y 1970, la operación de Bricker tuvo mucho auge y llegó a ponerse de moda, siendo su uso un poco exagerado. Hoy en día debido principalmente al deterioro de la función renal, al uso de bolsas colectoras de orina y a la dificultad en la consecución de dichas bolsas en los países subdesarrollados, existe la tendencia a deshacer esta intervención, cuando ello es posible, especialmente cuando la vejiga está sana y puede cumplir su función de órgano colector y excretor de orina, haciendo lo que llamamos Desderivación Urinaria, motivo de este trabajo.

En 1970 aparecieron los primeros informes en la literatura urológica acerca de las complicaciones a largo plazo de la derivación urinaria, cuando se hacía la urétero- ileostomía cutánea. Schwars y Jeffs mostraron un 50 % de incidencia de deterioro renal en 41 pacientes con conducto ileal, a los cuales se les hizo un seguimiento de 2 a 6 años; Shapiro y asociados mostraron que 25 % de riñones presentaban evidencia de dilatación después de l0 a 15 años de seguimiento.

Casi simultáneamente, Lapides y asociados informaron resultados satisfactorios a largo plazo con la técnica aséptica de auto cateterización intermitente, que apareció claramente como una técnica segura para la descompresión de la vejiga que se vacía inadecuadamente y demostró que la derivación temprana no era necesaria. Los avances tecnológicos en los instrumentos urológicos, especialmente en el cistoscopio infantil y los equipos de urodinamia, han permitido a los urólogos hacer el diagnóstico anatómico en niños con dificultades en la evacuación vesical y encontrar los métodos para instaurar una terapia que evite la realización de una derivación urinaria temporal. (6)

A raíz del informe de Hendren sobre los resultados obtenidos con la reconstrucción secundaria en niños a los cuales se había sometido a derivación, se pudo mirar retrospectivamente el concepto de derivación urinaria, establecer el segundo paso para solucionar el problema de estos niños y llegar a concluir que quizás esta intervención no hubiese sido necesaria.

Esta reconstrucción del tracto urinario que ha sido derivado previamente se denomina Desderivación, intervención que está indicada primordialmente cuando la vejiga está sana y puede cumplir la función de órgano colector y excretor de orina. Es objeto de este trabajo presentar cuatro casos: dos a los cuales se les practicó operación de Bricker en 1971 y 1972, ante el fracaso de múltiples operaciones para reconstruir la uretra posterior por estrechez de origen traumático. Gracias a la uretroplastia transpúbica subperióstica, descrita por Terry Allen en 1976, fue posible reconstruir la uretra en ambos pacientes y luego practicar la desderivación, colocando el extremo del Ileum que correspondía al estoma en la vejiga, usando en uno de ellos técnica antireflujo con el método de la intususcepción o pezón intravesical.

El tercer caso de desderivación corresponde a una transpielo-pielostomía en una niña con riñón único y nefrostomía.

El cuarto caso corresponde a una paciente de 56 años de edad que ingresó al Hospital de la Samaritana en insuficiencia renal con creatinina de 13 mlgrs, en quien la ecografía diagnosticó hidronefrosis bilateral y el renograma exclusión renal derecha, eliminación renal izquierda con acentuada obstrucción en el tercer segmento. Se le hizo inicialmente una nefrostomía y una vez recuperada su función renal se desderivó con una pielo-I1eo-cistostomía usando la técnica antiref1ujo de la intususcepción o pezón intravesical.

Argumentos para Revertir una Derivación Urinaria

Hay argumentos para revertir la derivación urinaria en las experiencias del Dr. Retik, Jefe de División de Urología del Hospital Centro Médico Pediátrico de Bastan, en cuyo servicio han desderivado 106 niños llevándolo a afirmar que la gran mayoría de los niños no deben ser derivados y aquellos que han sido derivados de ben desderivarse siempre y cuando sea posible. El uso de cateterismo intermitente, y la capacidad para realizar cirugía reconstructiva sofisticada, elimina la necesidad de derivación en muchos niños. Un gran número de complicaciones se origina en el conducto llea1; por lo tanto el restablecimiento de la continuidad del tracto urinario debe tenerse en cuenta siempre que sea posible, según el Dr. Retik.

Para la cirugía de la desderivación el Dr. Retik aconseja la unión de urotelio con urotelio cuando ello es factibIe; más que el empleo de puentes intestinales.

El método más simple es la urétero-ureterostomía término- terminal bilateral que puede ser empleada cuando la distancia entre los extremos de los uréteres no es grande. El desplazamiento del riñón y uréter hacia abajo puede permitir este método.

La técnica apropiada cuando hay una gran distancia entre uréter distal y proximal en un lado, es la transurétero- ureterostomía y reimplantación.

La reimplantación ureteral directa combinada, con la fijación de la vejiga al psoas o nefropexia inferior, puede ser usada si hay un uréter proximal largo y un muñón ureteral corto. Si estos métodos no son posibles el Dr. Retik dice: el intestino se usa como puente entre uréter y vejiga (Uretero-I1eo-eistostomía) con anastomosis directa a mucosa, también puede usarse la uretero-I1eo-eistostomía, anastomosis con tunel submucoso y técnica antirreflujo.

Sustituto Íleal de Uréter con Intususcepción

El segmento de intestino más comunmente usado es el segmento ileal. Cuando es necesario ampliar la vejiga el segmento l1eo-eecal, especialmente en vejigas que fallan en distenderse durante las evaluaciones preoperatorias.

El segmento lleal puede ser usado entre los uréteres y la vejiga o entre el uréter distal y proximal.

La sustitución lleal de uréter con plastia antirreflujo, con intususcepción de porción terminal de ileum, o técnica del pezón intravesical fue descrita en 1977 en la revista Urology por el Dr. R. Tcholl, Jefe del Departamento de Urología de la Universidad de Berna, Suiza; esta técnica fue probada en cerdos, entre agosto y diciembre de 1975 con el fin de prevenir el reflujo .(7)

Sustituto lleal de uréter usando técnica antirreflujo con túnel submucoso, disecando dos colgajos de mucosa vesical a la que previamente se le inyecta solución salina, 3 pulgadas de ileum terminal deben ser cubiertos por mucosa. (8)

Pezón Intravesical, no hay Reflujo

En ciertas ocasiones el auto trasplante es una técnica razonable. Nuestras experiencias con el primer paciente a quien le practicamos des derivación sin técnica antirreflujo usando el ileum nos mostró la persistencia de la dilatación del segmento ileal, uréteres y riñón y nos condujo a practicar en perros la técnica antirreflujo, haciendo la intususcepción intravesical de la porción terminal del ileum. Operamos 10 perros a los cuales se les practicó cistografía un mes después de la cirugía sin encontrar reflujo, excepto en uno, ignoramos la causa. Todos los perros fueron reoperados después de la cistografía con el fin de descartar obstrucción en el sitio de la intususcepción y en ninguno de ellos se presentó. Fue así como más tarde nos dedicamos a practicarla en uno de los pacientes con operación de Bricker a quien además se le había hecho una uretroplastia transpú bica. (9)

Selección de Pacientes

Los pacientes que requirieron derivación urinaria en nuestro trabajo fueron clasificados en tres grandes grupos:

l. Pacientes neurológicamente normales sometidos a derivación urinaria ante el fracaso por reconstruir la uretra posterior.
2. Pacientes con vejiga neurogénica.
3. Derivación por trauma en riñón único con lesión de unión urétero-piélica.
4. Derivación (Nefrostomía) por hidronefrosis en paciente con insuficiencia renal.

Todos los pacientes con estomas externos o tubos deben ser evaluados para la reconstrucción de su aparato urinario; se obtienen los mejores resultados en aquellos que no presentan alteraciones neurológicas. Nuestra política en el servicio es por lo tanto la de recomendar la desderivación en pacientes con función neurológica normal y un mejor estudio especialmente bajo el punto de vista psicológico en aquellos con lesión neurológica que posiblemente necesiten autocateterismo.

Evaluación Preoperatoria

La evaluación del paciente que va ser sometido a desderivación urinaria debe ser completa, estudiando anatómica y fisiológicamente el tracto urinario. Esto incluye la realización de una urograf ía intravenosa, gamagrafía renal diferencial y pielografía retrógada. Cistoscopia con el fin de localizar los orificios ureterales y pasar catéteres para determinar la longitud ureteral. Un cistograma para demostrar la presencia o ausencia del reflujo. Estudios bioquímicos de función renal tales como creatina sérica y nitrógeno ureico deben ser practicados, como también urocultivos. La prueba más específica en la determinación del éxito de la desderivación es la realización de la distensión vesical intermitente y la cistouretrografía. (10)

Cuando se practique la cistoscopia en el niño, se puede pasar bajo visión un catéter suprapúbico; la vejiga entonces se distiende gradualmente en un período de días o semanas, con solución salina o agua estéril.(1l)

Se practican diversos estudios de función vesical como el intervalo de continencia y las medidas de las presiones basales del destrusor.

El flujo evacuador se observa mediante visión directa y por radiografía luego de la instalación de medio de con traste diluído.

Los niños con mielodisplasia necesitan una mejor evaluación, pues sus vejigas no son normales y pueden ser incapaces de almacenar orina y vaciarla adecuadamente. (12) Ellos necesitan una prótesis esfinteriana o cateterización intermitente. (13) La evaluación urodinámica puede mostrar presiones muy altas a nivel del destrusor, indicando la necesidad de un aumento de la capacidad vesical. lnterconsulta neurológica y ortopédica pueden indicar la necesidad de maniobras terapéuticas adicionales que afectan el tipo de la reconstrucción planeada.

Técnica Quirúrgica

Los pacientes deben someterse a una preparación intestinal a base de enemas y antibióticos. Pacientes con alteración intestinal neurógena requieren una limpieza intestinal más intensiva que los individuos con función intestinal normal.

Antes de la cirugía, la vejiga debe ser revaluada por la cistoscopia para asegurarse de que la mucosa vesical es normal, y que los procedimientos antireflujo, sillegasen a ser necesarios, pueden llevarse a cabo ya que las anormalidades o anomalías congénitas de base que llevaron a la derivación urinaria son diferentes entre los diversos pacientes. No hay una técnica quirúrgica que pueda ser aplicada en todos los pacientes; cualquiera que sea la técnica, las metas de la desderivación deben ser:

l. Crear una vejiga capaz de almacenar orina y vaciarla a intervalos satisfactorio ya sea espontáneamente o mediante cateterización intermitente.
2. Prevenir deterioro renal e infecciones del tracto urinario.
3. Evitar la existencia de un estoma. Debe explicarse a la familia y al paciente que a pesar de tener un plan preoperatorio, el tipo de reconstrucción puede ser modificado de acuerdo a los hallazgos durante la cirugía.

La reconstrucción urinaria exitosa requiere de una mente innovadora, considerable destreza manual y paciencia casi ilimitada (14) Hendren realmente convencido ha demostrado los resultados más impresionantes que pueden ser obtenidos en estos pacientes, con una meticulosa atención de los detalles y un seguimiento cuidadoso.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DEJA UNA RESPUESTA

Por favor ingrese su comentario!