Terapia Nutricional Total
Artículo Original
Programa de Educación para Médicos, 15 años de Historia en Colombia
Total nutrition therapy:an educational program for physicians, 15 years of history in Colombia
Patricia Savino1, Patricia Mansilla2*
Resumen
Objetivo.
La desnutrición hospitalaria es un hecho que afecta cerca de la mitad de la población hospitalizada. El curso “Terapia Nutricional Total” fue desarrollado con el objeto de brindar conocimientos básicos para la detección y el tratamiento nutricional del paciente hospitalizado.
El análisis del número de médicos que ha tomado el curso durante estos años, su especialidad, la pertenencia o no al Grupo de Soporte Nutricional y si prescriben nutrición, son indicadores de la necesidad de educación en nutrición por parte de estos profesionales.
Metodología.
Se tomaron las bases de datos históricas que se tenían del curso y, a partir de la implementación de la versión 2008, se analizaron las encuestas entregadas por los asistentes al final del curso, después del examen de evaluación.
Resultados.
Durante estos 15 años, la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica ha dictado en Colombia 108 cursos, con participación de 2.730 estudiantes, con un promedio de 25 estudiantes por curso.
Entre 2009 y 2011, se analizaron las encuestas entregadas a los participantes del curso. Se inscribieron 577 participantes, 80 % de los cuales asistieron al curso y 86 % lo aprobaron.
El 61 % de los participantes era de fuera de Bogotá. En el análisis de las especialidades se encontró que 36 % de los participantes eran cirujanos; 16 %, intensivistas; 14 %, internistas, y 22 %, de otras especialidades.
El 79 % no pertenecía a un grupo de soporte metabólico y nutricional y el 41 % prescribía nutrición artificial. Al 69 % de los participantes les pareció excelente el curso, al 30 %, bueno, y el 98 % lo recomendaría.
Conclusión.
El curso “Terapia Nutricional Total” es un medio de educación exitoso para los médicos en Colombia, que ha agrupado diferentes especialidades en las que la práctica exige incrementar los conocimientos sobre nutrición.
Se requiere de un estudio posterior para determinar, si después de tomado el curso, los participantes han modificado su práctica clínica.
Palabras clave: educación médica, nutrición clínica, grupos de soporte nutricional, soporte nutricional.
Abstract
Objective:
Hospital malnutrition affects at least half of the hospitalized patients. The Total Nutritional Therapy course was developed to provide basic knowledge, with the aim of detecting and treating malnutrition in the hospitalized patient.
The analysis of the number of physicians who have taken the course during all these years, their medical specialization, whether they belong to a Nutritional Support Team, and if they prescribe nutrition, are indicators of the necessity of nutrition education among physicians.
Methodology:
The historical Total Nutritional Therapy databases were summarized and a more detailed analysis was done from the surveys obtained after the implementation of the Total Nutritional Therapy course, version 2.0, 2008. The survey was given to the participants at the end of the course and after the exam.
Results:
During the past 15 years in Colombia the Asociación Colombiana de Nutrición Clínica has given 108 courses with 2,730 participants and a mean of 25 students per course.
The survey done by the Total Nutritional Therapy participants between 2009 and 2011 was analyzed. A total of 577 participants enrolled the course, 80% attended it, 86% approved it, and 61% were from outside Bogotá. The analysis of the medical specialization showed that 36% of the participants were surgeons, 16% intensivists, 14% internists, 22% from other specialties, 79% of the participants did not belong to a Nutritional Support Team, and 41% prescribed nutrition therapy.
The course was considered excellent for 69% of the attendants, good for 30% of them, and 98% would recommend it.
Conclusion:
The Total Nutritional Therapy course is a successful nutrition education tool for physicians in Colombia that has grouped several medical specialties with the common need of improving nutritional knowledge for their daily clinical practice.
A new survey is required in order to determine if after taking the course the participants have modified their clinical practice.
Keywords: Medical nutrition, clinical nutrition, nutrition support teams, nutritional support.
Introducción
El programa de Terapia Nutricional Total fue desarrollado entre los años 1995 y 1997 por un grupo de profesionales de la salud, que pertenecían al Comité de Educación de la Federación Latinoamericana de Nutrición (FELANPE) y gracias a una donación educativa de los Laboratorios Abbott (tabla 1).
Tabla 1. Miembros fundadores del curso de Terapia Nutricional Total
FundadoresIsabel Correia, M.D., Ph.D. |
El objetivo principal era brindar educación nutricional a los médicos de una manera rápida y práctica.
En ese momento, el formato que se tomó como modelo fue el de Advanced Trauma Life Support (ATLS), un curso de dos días de duración elaborado por el American College of Surgeons (1). El curso de Terapia Nutricional Total también se desarrolla en dos días, durante los cuales se dictan once conferencias magistrales, se realizan cinco talleres y se revisan cuatro casos de estudio (tabla 2).
(Lea También: Curso de Terapia Nutricional Total)
Tabla 2. Contenido del curso de terapia nutricional total
Capítulos del manual
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En el curso original, los 24 a 32 estudiantes recibían con un mes de anterioridad el manual del participante y, en el momento del curso, se les entregaba una guía de trabajo, en la que podían hacer anotaciones sobre los diagramas de las conferencias dictadas.
Por su parte, los instructores tenían la guía de trabajo del instructor, con los comentarios de cada una de las proyecciones de las conferencias, con el objeto de mantener la uniformidad de la información.
Al término de los dos días, los estudiantes se sometían a un examen para poder aprobar el curso.
En caso de no hacerlo, tenían la oportunidad de presentarlo nuevamente y, si lo perdían, debían repetir el curso completo.
ConferenciasDesnutrición y sus consecuencias |
Cada curso de Terapia Nutricional Total requiere:
De cuatro médicos acreditados como instructores y de un director de curso. El curso de entrenamiento grupal para los profesores se dicta cada vez que el programa de se modifica o en caso de necesitar capacitar un grupo grande instructores; de lo contrario, los profesores se seleccionan entre los alumnos más destacados, se les da un entrenamiento previo y se les asigna un curso.
En este curso, el nuevo instructor es acompañado por su tutor, para ser supervisado y evaluado. Una vez termina el curso, el director de curso aprueba al nuevo instructor o no lo hace.
La primera revisión del programa de Terapia Nutricional Total se hizo en el 2003. En Colombia, en mayo de ese mismo año, se efectuó el lanzamiento en la ciudad de Cartagena, del que se denominó curso de Terapia Nutricional Total, versión 2.0. Posteriormente, en el 2008, se llevó a cabo una revisión, sin incluir cambios relevantes.
A este curso se le llamó Terapia Nutricional Total, versión 2.0, revisado en 2008. En esta versión, existía un número mayor de casos de estudio para seleccionar y el manual del programa, que antes era un libro, se cambió por un disco compacto; sin embargo, el sistema y la metodología se mantuvieron.
Esta versión fue lanzada en Colombia en el 2009 en Santa Marta, donde se hizo una actualización de la base de datos de los instructores y se certificaron aquellos que deseaban seguir y que se encontraban trabajando en grupos de soporte nutricional y metabólico o estaban laboralmente vinculados con las facultades de medicina del país.
Profesores acreditados, para el curso de Terapia Nutricional Total
En Colombia, existen 35 profesores acreditados, para el curso de Terapia Nutricional Total, versión 2.0, revisado en 2008, los cuales han sido seleccionados por sus conocimientos del tema de nutrición y por zonas regionales, lo que permite disminuir los costos de desplazamiento e incentivar la formación en nutrición en las diferentes regiones del país.
Tanto los instructores como el director del curso reciben una remuneración económica.
Actualmente, estamos próximos a lanzar el curso de Terapia Nutricional Total, versión 3.0, el cual presenta algunas modificaciones más de fondo, que no son del caso mencionar en este momento.
La inspiración del curso de Terapia Nutricional Total surge de dos hechos innegables: el primero es la situación de desnutrición en los hospitales de América Latina que, aunque no se había cuantificado para ese momento, se sabía que el soporte nutricional tanto entérico como parenteral, no era una práctica común en las diferentes clínicas y hospitales; y el segundo, es la escasa educación en nutrición que se impartía, y aún se imparte, en muchas de las facultades de medicina.
Hoy, quince años después de lanzado el curso, las investigaciones muestran que entre 15 y 60 % (2-4) de los pacientes que se admiten en el hospital se encuentran desnutridos y, entre ellos, la mitad lo está gravemente.
Además, se sabe que la malnutrición está asociada al incremento de complicaciones, tiempo más prolongado de estancia hospitalaria y recuperación tardía (5).
Tratamiento nutricional o sistemas de tamización y evaluación
Infortunadamente, la malnutrición pasa desapercibida debido a que pocos hospitales tienen una política adecuada de tratamiento nutricional o sistemas de tamización y evaluación, desde el momento de ingreso del paciente.
Allison (6) refiere que los estudios de McWhirter y Pennignton (7) muestran que la mayoría de los pacientes continúan perdiendo peso cuando ingresan al hospital, pero aquellos pocos que ingresan con el Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional presentan un incremento de peso equivalente al 7 %.
En este mismo estudio a sólo el 23 % de los pacientes los habían pesado al ingreso al hospital y, en menos del 50 % de los casos, existía alguna información sobre el cambio de apetito o de peso (7).
Es interesante la experiencia de los europeos, quienes manifiestan que la incidencia de desnutrición en su continente es menos de 5 %, pero se incrementa en la población anciana o en aquellos que presentan algún tipo de enfermedad.
Particularmente en Inglaterra, cuando los pacientes presentaban un índice de masa corporal (IMC) menor de 20 o mayor de 30 kg/m2, existía un aumento en el número de veces que atendían la consulta médica, lo cual incrementaba el gasto de los recursos de salud; esta situación podría ser prevenible con la implementación de planes nutricionales adecuados.
Estado nutricional
La determinación del estado nutricional al ingreso del hospital es una necesidad para cuantificar el riesgo que presenta el paciente.
En el último milenio, los líderes de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) han promovido la tamización nutricional en los hospitales (8,9). No obstante, no existe un acuerdo sobre cuál es el mejor método de tamización nutricional para determinar en forma rápida el estado nutricional de los pacientes y definir cuáles están en riesgo para formularles un programa nutricional.
El más utilizado es el Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) (9), el cual se basa en una interpretación de estudios clínicos aleatorios y que tiene como propósito detectar la desnutrición hospitalaria o el riesgo de desarrollarla.
La situación de desnutrición hospitalaria en América Latina se encuentra referenciada en la literatura científica por dos estudios reconocidos. El primero es el IBRANUTRI (10), publicado en la revista Nutrition en el 2001, el cual muestra que el porcentaje de desnutrición en los hospitales de Brasil era de 48,1 %, de los cuales, el 12,5 % presentaba desnutrición grave.
El segundo es el Estudio multicéntrico de América Latina (ELAN) (11), publicado en el 2003, donde se encontró que el 50,2 % de los pacientes se encontraban desnutridos y el 11,2 % presentaban desnutrición grave. Otros datos relevantes de este estudio mostraban que menos de 23 % de las historias clínicas contenía información sobre el estado nutricional o de la nutrición del paciente.
La terapia nutricional fue empleada en el 8,8 % de los pacientes, entérica en 6,3 % y parenteral en 2,5 %.
Estudio de la Clínica Universitaria Colombia
En el estudio de la Clínica Universitaria Colombia (12), se muestran resultados diferentes con respecto al porcentaje de desnutrición hospitalaria, con dos métodos de tamización: el NRS-2002 y el Malnutrition Screening Tool. En este estudio se encontró 13,7 % y 13,3 %, respectivamente, de desnutrición intrahospitalaria.
La menor prevalencia de desnutrición que se encuentra en este estudio, al compararlo con los otros, se atribuye a que sólo se seleccionaron los pacientes que podían mantenerse de pie para poderlos pesar y tallar adecuadamente, lo cual excluía aquellos que se encontraban en un estadio más avanzado de la enfermedad y, por lo tanto, los incluidos presentaban un estado nutricional menos comprometido.
El segundo hecho es la escasa educación en nutrición que reciben los médicos en su formación universitaria, situación que se encuentra presente en Colombia, como en otros países tanto de América Latina como en Estados Unidos o en los de Europa.
Educación médica de pregrado
La educación médica de pregrado es la base fundamental para la práctica médica posterior. Históricamente, la nutrición ha sido representada deficientemente en el programa curricular médico a nivel global.
En 1985, la National Academy of Sciences emitió el reporte Nutrition Education in U.S. Medical Schools, en el cual se encontró que, en promedio, los estudiantes de pregrado en medicina recibían solamente 21 horas de educación en nutrición.
Se concluyó que se requerían, por lo menos, 25 horas si se quería que estuvieran adecuadamente preparados para abordar los problemas nutricionales de sus pacientes.
Cuando el tiempo de estudio asignado a nutrición era menor, no se podía esperar que los estudiantes una vez se graduaran pudieran manejar el tratamiento nutricional de sus pacientes, pues el tiempo de estudio no era suficiente para cubrir los tópicos necesarios (13-15).
Friedman menciona que la única manera de tener médicos expertos en nutrición es mediante su enseñanza a lo largo de los cuatro años del plan curricular y, luego, un entrenamiento de posgrado (16). Los cursos deben ser integrados horizontal y verticalmente, tendiendo un puente entre las ciencias básicas y la medicina clínica.
Las barreras que deben superarse para mejorar el entrenamiento en nutrición en las escuelas o facultades de medicina, se encuentran enumeradas a continuación:
- la competencia por el tiempo en el plan curricular;
- la resistencia a agregar nuevos cursos o conferencias;
- el énfasis en el tratamiento, en vez de la prevención de la enfermedad;
- la carencia del entendimiento de los profesores o maestros sobre el empleo de guías nutricionales, relacionadas con cáncer, otras enfermedades crónicas y nutrición en general, y
- la falta de médicos nutriólogos u otros educadores en nutrición que sirvan como modelos, tanto para los estudiantes como para los residentes, en la forma de atender nutricionalmente a los pacientes.
Estas barreras se pueden superar empleando formas de enseñanza innovadoras en conjunto con los diferentes directores de áreas.
El plan curricular debe diferenciarse a lo largo de los cuatro años. Los primeros dos deben incluir ciencias básicas, mientras que en el tercero y el cuarto se debe incluir la experiencia clínica.
En algunas facultades de medicina, según Friedman, a los estudiantes se les asigna un paciente en el primer año, a quien le hacen seguimiento durante los cuatro años de educación y, dependiendo de la etapa, su enfoque será básico o clínico (16). Los estudiantes y los pacientes son supervisados por miembros de la facultad.
Existen varias universidades en los Estados Unidos que no alcanzan las 25 horas de nutrición requeridas; sin embargo, hay otras que incluyen 40 horas o más y se destacan por tener unos programas de nutrición de excelente calidad.
Algunas de las universidades destacadas son: University of Nevada, Tufts University, University of North Carolina, University of Wisconsin, Stanford University, Harvard University, Columbia University y University of Pennsylvania, entre otras (17).
La University of North Carolina en Chapel Hill
La University of North Carolina en Chapel Hill ha incorporado un programa curricular cuyo contenido educativo de nutrición en medicina se obtuvo del consenso proveniente tanto de la American Society for Clinical Nutrition como de otras recomendaciones nutricionales publicadas.
El plan curricular de Nutrition in Medicine incluye tres módulos con 29 unidades que satisfacen las competencias en nutrición requeridas por los estu diantes de medicina.
Los tres módulos son: nutrición relacionada con la enfermedad, nutrición relacionada con el ciclo de vida y tópicos especiales.
Estas unidades se encuentran tanto en presentaciones formales, como en ejercicios interactivos, casos clínicos y exámenes, siendo atractivas para que los estudiantes ingresen para revisarlas (13).
Se encuentra en desarrollo un programa similar para residentes denominado Nutrition Education for Practicing Physicians, el cual puede ser integrado dependiendo de la rotación en que se encuentren los residentes. El acceso a estos programas es gratuito.
Columbia University (18), por ejemplo, incluye ocho tópicos, entre los cuales se encuentran: la explicación del papel de la nutrición para optimizar la salud a lo largo del ciclo de la vida; el papel de la nutrición en la prevención, etiología, progresión y tratamiento de las enfermedades; la forma de recolectar e interpretar una historia nutricional completa de un paciente; la explicación sobre los tipos de alimentos que comprenden las dietas normales, aquellas con restricciones o con suplementos; la ejecución de la valoración nutricional basada en hallazgos físicos y resultados de laboratorios; la educación sobre una dieta adecuada en pacientes saludables o enfermos; la capacitación para evaluar dietas de moda y popularizar recomendaciones nutricionales, y la educación necesaria para responder preguntas frecuentes sobre nutrición (17).
Programas de posgrado
Los programas de posgrado se caracterizan por tener un mayor contacto y responsabilidad directa sobre el paciente. La educación continua y el entrenamiento focalizado son necesarios para que el residente adquiera nuevas habilidades, mantenga sus competencias y se encuentre al día en los avances en su campo.
En el caso del soporte nutricional, esto es aún más válido, ya que existe poca formación al respecto tanto en el pregrado como en el posgrado. La mayoría de las personas que se han formado en soporte nutricional, aprenden “trabajando” o bajo la tutoría de expertos.
De Chicco sugiere que el programa para los grupos de soporte nutricional, debería constar de los siguientes pasos: la formulación de objetivos generales, la especificación de objetivos de aprendizaje, la evaluación individual del nivel actual de conocimiento y sus objetivos educativos, la determinación individual de estrategias educativas y de las actividades de aprendizaje y el establecimiento de un método para evaluar el rendimiento (15).
En particular con la nutrición relacionada con cirugía y cuidados intensivos, cuando se hace de la manera apropiada, se ve con mayor claridad la influencia positiva que tiene la nutrición en la recuperación del paciente, en la disminución de las complicaciones y en el menor tiempo de estancia hospitalaria (5, 19).
El programa de educación está basado en cuatro módulos principales: evaluación, diagnóstico nutricional y selección del paciente, selección de la vía de administración y planeación de la nutrición, seguimiento y control e investigación (20).
Universidad El Bosque
En Colombia, la Universidad El Bosque, en el 2010, aplicó una encuesta de 30 preguntas sobre nutrición, a todos los estudiantes de pregrado de VI a XII semestre y de posgrado en primer año de residencias médica y quirúrgicas.
Participaron 338 estudiantes (88 %) y se obtuvieron 53 % de respuestas correctas; solamente 6 % de los estudiantes de posgrado había recibido algún entrenamiento o curso de corta duración en nutrición clínica (21).
En vista de la necesidad de educación en nutrición en las facultades de medicina, en marzo de 2011, la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica conformó un grupo interdisciplinario de expertos para el consenso nacional sobre competencias profesionales en nutrición para el médico general, en el cual se muestra la necesidad de la integración de nutrición en los currículos de las facultades de medicina, con el objeto de mejorar las competencias en nutrición del médico general y poder causar un impacto a mediano plazo en la problemática nutricional del país (en proceso de publicación).
Terapia Nutricional Total y el Life Long Learning Program
Mientras se logra una inclusión adecuada de la nutrición en el currículo académico de las facultades de medicina, programas educativos como el curso de Terapia Nutricional Total y el Life Long Learning Program, el cual es ofrecido directamente por ESPEN o a través de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica (22). Este programa ofrece cursos presenciales y virtuales.
El acceso a la educación virtual es gratuito para los miembros del Grupo de Soporte Metabólico y Nutricional y se hace a través de la página web de ESPEN (https://espen.org/), mientras que los cursos presenciales tienen costo.
Tanto el curso de Terapia Nutricional Total como el Life Long Learning Program, son opciones que brindan educación aplicada en nutrición y que, aunque no reemplazan la educación formal, por lo menos generan una base de conocimiento que puede ser la puerta de entrada para una mayor profundización en el tema y para impulsar la necesidad del mismo, en facultades y hospitales.
Lo que sí es cierto e inmediato, es el beneficio que obtienen los pacientes en su tratamiento nutricional (23).
Autores
1 Patricia Savino. Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia; Master of Business Administration Health Care, Colorado Technical University , Colorado Spring, CO, USA
2 Patricia Mansilla. Licenciada en Nutrición y Dietética, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia
* Coordinadora del programa de Terapia Nutricional Total en Colombia
Recibido: 4 de junio de 2012; Aceptado: 16 de julio de 2012
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