Toxicidad Pulmonar inducida por Cocaína

Carmelo Dueñas Castell, MD,* Carlos Arturo Torres Duque, MD,**

Resumen

La cocaína un alcaloide derivado de las hojas de coca, tiene propiedades estimulantes del sistema nervioso central, conocidas desde la antigüedad . Su efecto anestésico es reconocido desde hace más de tres siglos. Su capacidad de producir adicción condujo a su restricción progresiva desde principios de este siglo.

La cocaína es hoy utilizada ilegalmente por inhalación nasal, por vía endovenosa y más recientemente por inhalación del humo (fumar9 de productos intermedios como el crack y el basuco. En los últimos años se esta describiendo el número creciente de anormalidades funcionales y lesiones extructurales del sistema respiratorio asociado con la utilización de cocaína. El espectrto incluye lesiones de la vía aérea y alteraciones vasculares, pleurales y parenquimatosas, que van desde la bronquitis simples y las exacerbaciones del asma, hasta el enfisma buloso y la fibrosis pulmonar.

El crecimiento de la epidemia de adicción a la cocaína, especialmente por inhalación de productos Intermedios como el basuco, obliga a tener en mente y conocer los posibles efectos respiratorios de esta adicción. En este artículo presentamos información actualizada y detallada acerca de la toxicidad pulmonar inducida por cocaína.

Palabras clave. Cocaína, basuco , toxicidad pulmonar, bronquiolitas, edema pulmonar, hemorragia alveolar, barotrauma.

Dueñas C, Torres CA. Toxicidad pulmonar inducida por cocaína. Rev Colomb Neumol 1999; 11:: 45-57

Summary

Cocaine, a crystalloid alkaloid obtained from leaves of erythroylon coca 8coca leaves), is a potent central stimulant used since ancient times. Its anesthesic effect is also known from many years ago. As cocaina ability to be addictive was recognised, a progressively restrictive measures have been established.

Today, cocaina is illictly sold for sniffing or intravenous injection, and recently, some forms of cocaine base (freebase) can recently, some forms of cocaine base (freebase) ca be smoked. An increasing number of repiratory complications associated with cocaine ause have bee reported including a wide spectrum of functional disorders and structural lesions as barotrauma, bronchitis, bronchiolitis, pulmonary fibrosis, alveolar hemorrhage, bullous emphysema and many others.

The epidemic increase of the coacine abuse, specially of smoked cocaine (“freebase”, “crack” or “basuco), justifies this review in which we present the current knowledge about the pulmonary complications of cocaine abuse.

Key words. Cocaine, freebase cocaine, crack, pulmonary toxicity, bronchitis, bronchilitis, barotrauma, alveolar hemorrhage, bullous emphysema, pulmonary edema.

Dueñas C, Torres CA: Respiratory effects of cocaine abuse. Rev Colomb Neumol 1999;45-57.

Introducción

La cocaína (benzoilmetilecgonina) es un compuesto aromático,lipofílico, derivad de las hojas de la coca (erithroxylon coca), arbusto cultivado especiealmente en Perú, Bolvia y Colomia; desde hace más de dos mil años es utilizada en América por los indígenas andinos en razón de sus efectos anoréxigenos y estimulantes.

La creencia inicial en la inocuidad de la cocaína condujo a la amplia propagación de su consumo. El reconocimiento posterior de efectos secundarios atribuibles a ella y de su capacidad adictiva sustentaron su restricción progresiva hasta considerarla una sustancia ilícita.

Debido a su alto costo el consumo de la cocaína estuvo restringido a un sector de la población con nivel alto d ingresos. En los últimos 20 años se ha popularizado el ejemplo de formas intermedias, mucho menos costosas, que se utilizan por inhalación del humo (fumar9, como el crack y el basuco. Cualquiera que sea la forma de consumo de cocaína: aspiración nasal, inyección intravenosa o inhalación (fumar), tiene posibilidad de inducir alteraciones del aparato repiratorio , las cuales se han multiplicado con la inhalación de base de cocaína (freebase cocaine, basuco)

En el presente artículo revisaremos en detalle los trastornos respiratorios, clínicos, funcionales o estructurales relacionados con la exposición y el abuso de cocaína.

Historia

La Cocaína es un potente estimulante del Sistema Nervioso Central sembrando promordialmente en los países andinos (Colombia, Bolivia y Perú).

Coca proviene de la palabra Aymará que significa “el arbol”. Depende hace aproximadamente cuatro mil años los indígenas andinos han usado estas hojas al reconocer que al masticar, humedecerla calentarla a la temperatura corporal y agregarle un alcalinizante tipo cal o ceniza, lograban la liberación y absorción del alcaloide con sus efectos euforizantes y anorexígenos. Además aprovecharon sus propiedades anestésicas para aplicarlas a las heridas y facilitar procedimientos quirúrgicos como la tepranación de cráneo, realizada en la antigua medicina Inca; también la utilizaron para ceremonias folclóricas y religiosas . En una momia egipcia de más de 2000 años se detectó hemorragia alveolar inducida por cocaína.

El primer registro del uso médico de la cocaína fue realizado por médicos hispanos en 1596.

En 1860, el químico alemán Albert Neiman aisló el alcaloide conocido como cocaína. En 1863 esta sustancia química fue añadida al vino por el sacerdote francés Angel Mariani. Su vino mariani , el cual contenia 6g de cocaína por cada onza, fue muy usado para pacientes adictivos al opio para el proceso de supresión de éste. Entre los famosos usuarios de esta bebida se cuentan Tomas Edison, Robert Louis Stevenson, Julio Verne y el Papa León XIII. En 1875 Willstater sintetizó la fórmula molecular y ese mismo año se empleó para anestesia espinal. En 1884 Freud publicó un extenso documento que describía los efectos de la cocaína y en el cual refirió su fracaso cuando intentó usarla para el morfinismo. Durante ese año Koller la presentó como el primer anestésico local. En 1885 John Styth Pemberton desarrolló una bebida conocida como “Vo Frances Cola”. El Vino fue reemplazado por cafeína para propósitos de mercadeo y el producto fue rebautizado como “Coca-Cola”. Inicialmente mercadeada como un exilir sus derechos fueron bendidos por US 2.000 en 1891 y luego se comercializó ofreciendo sus propiedades ´placenteras. Poateriormente, conocidos sus efectos adictivos y secundarios, la cocaína fue retirada de la fórmula, a pesar de lo cual el éxito de la Coca-Cola se ha mantenido hasta la actualidad.

El mercadeo farmacéutico de la cocaína se difundió rápidamente; como tónico, exilir o jarabe se formuló para patologías como el asma, la tuberculosis, el alcoholismo, la insuficiencia cardíaca, la jaqueca, entre otras. Con el incremento de su uso y el aumento de las dosis aparecieron los efectos tóxicos. En 1902, el 92% de la cocaína vendida en Estados Unidos se distríbuia como exilir, como parte de tónicos y otras bebidas. En 1909 la importación de cocaína a este país fue de 10 toneladas anuales. Por sus efectos adversos se limitó su importación a Canadá en 1911 y a estados Unidos en 1914 y luego se prohibió en 1922. Entre 1924 y 1972 sólo hubo un informe de muerte por cocaína, fue como una complicación anestésica.

La droga continuó utilizándose ilícitamente, especialmente por vía intravenosa y por aspiración e insuflación nasal. En los últimos 25 años la aparición y desarrollo de pasta de cocaína (base de cocaína libre) y el crack ha llevado al incremento masivo en su uso A pesar de ilícita, considerándola segura, millones de personas usaron la cocaína entre 1976 y 1986, con lo cual hubo un aumento de 15 veces las consultas de urgencias así como las muertes asociadas con esta droga. En 1990 se encontró que 11% de americanos mayores de 12 años y 7% de adultos entre 18 y 34 años habían usado cocaína en ese año . Se estimó que 22 millones de norteamericanos habían consumido cocaína y que más de 5 millones eran usuarios regulares. En 1993 se informo que de el 7 al 8% de los jóvenes en Estados Unidos fumaban cocaóna. Desopúes del tabaco, la cocaína y la marihuana son las dos sustancias más frecuentemente fumadas en los estados unidos. Un reciente estudio informó que, aproximadamente 0.5% de adultos jóvenes fuman cocaína frecuentemente mientras que 2 a 3% fuman marihuana y 21% fuman tabaco. Estudios poblacionales en Canadá han informado que el 2,7% de estudiantes de los grados 7 a 13 habían usado, al menos una vez, cocoína en el último año.

En Colombia el uso de la pasta, generalmente en la forma del llamado basuco, se ha difundido por razones comerciales y sociales. La necesidad de los narcotraficantes de abrir “mercado” en el ámbito nacional con un producto de menor precio, menor potencia, lo ha hecho accesible a todos los estratos sociales; en los últimos 20 años, ha aumentado dramáticamente la demanda y el consumo de cocaína, especialmente como basuco. Esto se ha reflejado en la variación estadística de la hospitalización por farmocodependencia, ejemplificados por los datos del Hospital Mental d Antioquia, donde se ha presentado un aumento de hospitalizaciones por basuco, de un 25% en 1978 a un 86% en 1983.

El país se desconoce con certeza la realidad de la situación; en 1987 se estimó que alrededor del 6% de los hombre y el 2% de las mujeres habían fumado basuco alguna vez en la vida y una proporción significativa de ellos lo seguía haciendo.

El mercado de la cocaína es considerado en tercer comercio más rentable del mundo, sólo precedido por las armas y el petroleo, representando a los narcotraficantes más de US $30.000.000.000

Anuales en utilidades, de las cuales cerca del 70% ingresarían a Colombia.

Farmacología

La cocaína (benzoimetilecgonina, C17 H21 NO4) es un alcaloide preparado apartir d las hojas de la coca, arbusto cuyo nombre científico es Erthroxylon coca. El hidrocloruro de cocaína es preparado por disolución del alcaloide en ácido clorhídrico.

El procesamiento de la cocaína se inicia con la recolección de la hoja madura, la cual se seca, tritura y deposita en recipientes para adicionarla hidróxido de sodio o carbonato d potasio, a lo cual se le agrega gasolina roja o kerosene; este producto se filtra añadiéndole ácido sulfurico con lo cual se consigue la pasta de cocaína que es el material enviado desde Perú y Bolivia (con mayor pureza) a Colombia donde se adiciona permanganato de potaso al 10%; posteriormente se filtra con éter o amoniaco liberándose el alcaloide y lográndose así la base libre, insoluble en agua y empleada en Estados Unidos con el nombre de Crack. Tras filtrados, lavados y secados se logra por fin lo que en Colombia deniminamos basuco; si se continúa el proceso y se añade éter etílico, acetona, ácido clorhídrico, se consigue finalmente el clorhidrato de cocaína (perica) que puede absorberse por cualquier superficie del cuerpo

La cocaína, entonces se vende en las calles como hidrocloruro de cocaína (termolábil y no apta para fumar) o como formas intermedias, menos costosas, como el crack o el basuco (aptas para fumar). En el primer caso es unfino polvo conocido como nieve, coca, ect. Los vendedores en las calles la diluyen, para reducir sus costos, con sustancias inertes de apariencia similar como talco, azúcar o con drogas activas como procaina y benzocaina u otros estimulantes del sistema nervioso como anfetaminas. La pureza de la cocaína es variable y reportes de 1988 afirmaban que en promedio su pireza era cercana al 75%.

La cocaína en forma de polvo usualmente se inhala vía nasal, aunue pudeser aplicada también a través de otras mucosas como boca, recto o vagina, Para experimentar más répida e intensamente los efectos de la cocaína algunos consumidores se la inyectan. El hidrocloruro de cocaína no s estable con el calor y puede descomponerse. El polvo tiene una limitada absorción instestinal pero tiene una biodisponibilidad del 20-60% si se aplica por vía nasal.

Efectos Fisiológicos

Los efectos de cualquier droga dependen de varios factores:

  1. La cantidad de droga consumida en un tiempo determinado.
  2. La experiencia previa de la persona con la droga.
  3. La ruta de administración de la droga.
  4. Las circunstancias en las cuales se consume la droga (estado emocional, lugar, compañía).
  5. Uso de otras sustancias o drogas en forma simultánea.

Esto es válido para la cocaína. La cocaína produce efectos que aparecen rápidamente y pueden desaparecer en cuestión de minutos a horas. Consumida en pequeñas cantidades (hasta 100mg), la cocaína usualmente produce euforia, aumento de energia, logorrea, alerta e incremento de las percepciones auditivas, táctiles, y visuales. Además puede producir anorexia e insomnio. En algunos casos paradójico puede ocasionar ansiedad y hasta pánico. En otras personas pued facilitar o acelerar actividades físicas o mentales.

En grandes cantidades (varios cientos de miligramos o más) la respuesta puede ser impredecible y errática hasta llegar a comportamientos violentos. En estos casos puede haber temor, vértigo, calambres, paranoja. Con dosis repetidas puede producir una reacción tóxica similar a la ocasionada por intoxicación con anfetaminas.

La cocaína es un anestésico local, capaz de bloquear la conducción de ls canales de sonido de las fibras}, neuronales; su actividad neurológica se produce, fundamentalmente, por su cpacidad d bloquear la recaptación de neurotransmisores. La cocaína afecta la liberación y recaptación de dopamina, serotonina y noradrenalina ocasionando una profunda activación del sistema nervioso simpático y subsecuente vasocntricción.

Los síntomas incluyen taquicardia, midriasis, hipotermia, reducción de la atención, comportamiento violento y repetitivo, cambios en el comportamiento sexual, euforia intensa y alteraciones en el habla. Al fumarla, la cocaína llega al sista nervioso central en 6 a 8 segundos debido a su fácil acceso al hecho vascular pulmonar. Administrada por vía endovenosa llega al cerebro en forma más lenta, dos veces al tiempo que al fumarla. La administración nasal requiere de 3 a 5 minutos para lleger al cerebro, en gran parte debido a que el tránsito por los vasos de la mucosa nasal vasocontreñida se hace más lento. En gran parte por esto, la cocaína fumada se ha desplazado a la inhalación por vía nasal o la intravenosa.

La vida media es de cerca de 1 hora y pico máximo de acción se logra en 10 minutos, seguido por una profunda caída en un estado de disforia, lo cual lleva a su uso repetido y añade más poder a les propiedades adictivas de la cocaína.

Se habla de tolerancia a una droga cuando son necesarios dosis mayores para lograr los mismos efectos producidos previamente por cantidades menores de la droga. La tolerancia a los efectos estimulantes d la cocaína no ha sido comprobada. Sin embargo, se han descrito casos de consumidores que han recibido hasta 10 grmos de cocaína para aumentar los efectos previos. Algunos usuarios han descrito que pueden presentar una mayor sensibilidad temporal al efecto anestésico de la cocaína. Esta teoria ha sido utilizada para explicar algunas muertes que han ocurrido después de aparentes bajas de dosis.

La depencencia psicológica existe cuando una droga genera compulsión para su uso con el fin de lograr efectos previamente conocidos. Los consumidores de cocaína pueden desarrollar una dependencia psicológica intensa. Estos pacientes presentan una fuerte y severa depresión al no recurrir la droga. Experimentos en animales sugieren que la cocaína es, tal vez, la droga más poderosa de todas por su capacidad de producir dependencia psicológica. Sin embargo, a pesar de lo que podría deducirse de esta consideración, la mayoría d consumidores de cocaína la emplea ocasionalmente; sólo el 10% de quienes consumen cocaína lo hace más de una vez a la semana o más.

Metabolismo

La vida media de la cocaína es cercana a 60 minutos y su poco máximo de acción se alcanza a los 10 minutos. La cocaína se convierte luego en varios metabolitos inactivados, benzoilecgonina entre otros, por hidrólisis no enzimática espontánea.

Este químico se encuentra en la orina en concentraciones 5 a 10 veces mayores que su predesor. Por esto el método de elección para evaluar la exposición a cocaína es una prueba de ELISA en la orina para detectar benzoilecgonina. Para mayor sensibilidad y especificidad se puede efectuar una cromatografía de gas con espectrometría de masa. Debido a la vida media corta, la prueba de ELISA se mantiene positiva sólo por uno o dos días después de la intoxicación aguda, pero la cromatografía de gas puede detectar metabolitos hasta por 5 a 10 días después. Los niveles sanguíneos caen rápidamente y no son de valor para propósitos de diagnóstico.

Efectos Tóxicos de la Exposición a Cocaína

El abuso de la cocaína puede afectar míltiples órganos y sistemas, principalmente los sistemas cardiovascular, neurológico, psiquiatrico, respiratorio y gastrointestinal y la sexualidad.

Al desarrollar estudios para evaluar los efectos tóxicos de la cocaína, se enfrenta la gran dificultad de separar aquellos producidos por la cocaína misma, de los originados por otras sustancias adicionadas durante su proceso d preparación o agregadas para incrementar la cantidad final. Por otro lado, el drogadicto suele abusar de más de una sustancia; drogas intravenosas o inhaladas pueden ocasionar compromisos sistémicos que con frecuencia no puede diferenciarse del daño inducido por cocaína. Por otra parte, estos pacientes a menudo presentan enfermedades asociadas, no infrecuentemente de trasmisión sexual, que hacen muy difícil el estudio científico del impacto de la cocaína en los enfermos.

Las principales complicaciones descritas en la literatura, en humanos, como asociadas con el consumo de cocaína son:

  1. cardiovasculares, Dolor torácico, arritmias, infarto del miocardio, miocarditis, miocardiopatía.
  2. Pulmonares 1,2,3,4,5,6,7,12,13,28,62. Alteraciones de la función pulmonar 6,7,30,31,35,40,41,51,59,62,síntomas respiratorios 6,7,34,59,neumotórax48, neumomediastino58, neumopericardio48, hemorragia alveolar10,42,57,61,edema pulmonar 52, pulmón de crack34,39,49,56, exacerbaciones de asma36,38,40,bronquiolitis obliterante54,61, hipertensión pulmonar41,46, neumonitis intersticial53,61, enfermedad pulmonar bulosa y fibrosis pulmonar55,60.
  3. Neurológicas 1,2,5,9,16. Cefalea, convulsiones, hemorragia cerebral, infarto cerebral, atrofia cerebral, vasculitis cerebral.
  4. Psiquiátricas1,2,5,9,16. Ansiedad, depresión, psicosis, delirio, paranoja, suicidio.
  5. Cabeza y cuello1,2,5,9,16. Defectos epiteliales corneales, queratitis, erosión dental, ulceración gingival, rinitis crónica, epistaxis, perforación nasal septal, granuloma de la linea media, alteración de olfacción, sinusitis osteolítica.
  6. Gastrointestinal1,2,5,9,16. isquemia intestinal, colitis, perforación gastroduenal.
  7. obstétricas1,2,5,9,16. Recién nacido de bajo peso, aborto, desprendimiento prematuro de placenta, microcefalia.
  8. Otros 1,2,5,9,16. Muerte súbita, disfución sexual, hiperpirexia.

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