Prótesis (“Stents”) en Estenosis de la Vía Aérea

Hugo Caballero Durán, MD*
· Coordinador, Comité de Endoscopia, Sociedad
Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax.
Director Científico y Director Unidad de Neumología,
Clínica de Marly, Santa Fe de Bogotá.

Resumen

La estenosis de la vía aérea, puede tener causas benignas o malignas; se consideraba como tratamiento definitivo, la resección quirúrgica. Han venido tomando auge, procedimientos no quirúrgicos, realizables por vía endoscopia, como la implantación de prótesis o “stents”.

En patología maligna, pueden estar indicadas en: obstrucción no quirúrgica por compresión extrínseca, re-estenosis post-láser, post-radio o braquiterapia, fístulas, recurrencia tumoral y en pacientes no quirúrgicos, con combinación de obstrucción endoluminal y compresión extrínseca.

En patología maligna, pueden estar indicadas en: obstrucción no quirúrgica por compresión extrínseca, re-estenosis post-láser, post-radio o braquiterapia, fístulas, recurrencia tumoral y en pacientes endoluminal y compresión extrínseca.

Existen prótesis de silicona, de metal o mixtas. Las de silicona ofrecen ventajas como: Fácil remoción y utilización en diferentes tipos de estenosis; desventajas: implantación con broncoscopios rígidos bajo anestesia general, manejo difícil de secreciones, alteraciones de la ventilación, diámetros pre-establecidos y el no ejercer fuerza radial.

Ventajas de las metálicas: implantación con broncoscopios flexibles (en algunos casos con anestesia local), no alteran el manejo de secreciones y no interfieren con la ventilación. Desventajas. Difícil (o imposible) remoción y crecimiento de tejido intra-prótesis.

Posibles complicaciones con las de silicona: migración, granulomas, obstrucción, lesión de cuerdas, tos, alteraciones mucociliares, migración y ruptura. Con las de mental: tos, hemoptisis, obliteración y crecimiento tumoral intraprótesis.

Se revisa el papel de las prótesis en la estenosis de la vía aérea, historia, indicaciones, tipos, complicaciones y se les compara con otras técnicas para el manejo de la estenosis de la vía aérea.

Palabras clave. Prótesis “stents”, estenosis de la vía aérea.

Caballero H. Prótesis “stents” en estenosis de la vía aérea. Rev Colomb Neumol 1999;34-44

Summary

The airway stenosis are produced by malignants or benigns causes. The surgical treatment has been considered the definitive treatment. Recently, non surgical thechniques have been developed and the experience is quickly increasing.

One of the important is the brondoscopic implantation of airway stents.

In benign pathology, the airway stents should be indicated in post-intubation stenosis, non-surgicals stenosis, post-surgical stenosis, tracheobronchomalacia, inflammatory stenosis, fistuta, extrinsec compression, and failure with another interventions.

In benign pathology, the airway stents should be indicated in post-intubation stenosis, post-brachitherapy or radiotherapy stenosis, due to endoluminal obstruction and extrinsec compressión.

There are silicone, metallic and mixed stents. The silicone prostheses have advantages as easy remotion, and versatile use; and disadvantages as the need of rigid bronchoscopy with general anesthesic to the implant, difficulty for secreations management, ventilation alterations, pre-established diameters and its incapacity to produce radial force.

The advantages of metallic stents are the possibility to implant by fexible fiberoptic bronchoscopy, (sometimes with local anesthesia), easier secretions management and non inteference with ventilation. Its disadvantages are the difficult remotion (or impossible) and intra prosthesis tissue proliferation.

Several complications can occur with silicone stents as migration, granuloma formation, obstruction, vocal curds lession, cough, mucocilliary alterations and rupture. In case of metallic stents the commonest complications are cough, hemoptysis, obliterations and intraprosthesis tumoral growing.

In this paper we review the current role of the stents in aiway stenosis. We present its history, indications, and complications. Also we compare the stents with another thechniques used in airway stenosis.

Key words. Stents, airway stenosis.

Caballero H. Stents in the management of airway stenosis. Rev Colomb Neumol 1999;11:34-44.

Introducción

El tratamiento de las estenosis de la vía aérea, contempla modalidades médicas y quirúrgicas, los procedimientos médicos, casi todos ellos relacionados con endoscopia, incluyen: láser, braquiterapia, crioterapia, dilatación mecánica, terapia fotodinámica, electrocauterización y prótesis.

Se revisa el papel de las prótesis o “stents”, en el manejo de las estenosis, historia, tipos de prótesis (“stents”), indicaciones y complicaciones.

Historia

La idea de las prótesis en la vía aérea no es nueva; se remonta al siglo pasado, con los trabajos de Trendelenbug (1872) y el Bond, publicado en 1891.

En 1952, Harkins, utiliza un tubo de metal para manejo de una estenosis traqueal benigna; Graciano y Montgomery en los años 60, desarrollan una prótesis de silicona en T; las prótesis de Montgomery, requerían para su colocación la presencia de traqueostomía; ha sido remplazada por otros tipos que no requieren de traqueostomía, siempre buscando un material inerte, que que no provoque infección, reacción, granulomatosa y que pudiese ser implantada con técnicas mínimamente invasivas.

Westaby col. (1982), introducen las prótesis trequeobronquiales, Dumon en el año 1902, presenta su experiencia con la prótesis que llevan su nombre; estas prótesis, de silicona, son radio rígido especialmente diseñado para este propósito.

Basados en la experiencia adquirida en angiología, comenzaron a utilizarse prótesis autoexpandibles como las de Gianturco, Strecker, Palmaz y Wallstent, este tipo de prótesis, pueden ser insertadas con broncoscopios rígidos o flexibles, bajo guía fluoroscópica, con anestesia local o general; en 1986, Wallace y cols, informan de la efectividad de la utilización de prótesis autoexpandibles, en dos pacientes con diagnósticos de estenosis cicatrial y brocomalacia, después de reconstrucción traqueobronquial.

En 1990, Varela y cols, informan la efectividad de las prótesis autoexpandibles de gianturco en 5 pacientes con estenosis cicatricial o inflamatoria de tráquea. En 1993, Nomori y cols., muestran su experiencia utilizando stents autoexpandibles en 9 pacientes, 8 con patología maligna y 1 con patología benigna; las indicaciones en patología maligna fueron compresión extrínseca o invasión: compresión extrínseca en 6 casos: CA pulmonar (4 casos), CA esofágico (2 casos), CA de tiroides (1 caso); la indicación benigna (1 caso) fue malacia; en todos los casos de malignidad, los pacientes (ocho) recibieron antes o después , tratamientos complementarios: radioterapia, láser, quimioterapia local o quimioterapia sistémica. En todos, hubo mejoría inmediata de los síntomas respiratorios y de la calidad de vida; la epitelización se produjo a las 4-6 semanas después de la inserción del stent.

Indicaciones

Una de las técnicas mas recientes en broncoscopia intervensionista, es la implantación de prótesis; pueden ser usadas en obstrucción de la vía aérea de diferentes etiologías, tales como malacia, compresión extrínseca, estenosis y lesiones tumorales. Dependiendo de la etiología y naturaleza de la obstrucción, las prótesis pueden ser utilizadas solas, o en combinación con otros procedimientos.

Colt y Dumon, presentan las indicaciones del uso de prótesis en la vía aérea; pueden estar indicadas, en caso de patología benigna (Tabla No1) o maligna (Tabla no 2)

Tabla No1, Indicaciones de prótesis en estenosis de la vía aérea.

PATOLOGÍA BENIGNA

  • Estenosis Subglótica post-intubación, después de láser o dilatación 
  • Estenosis benigna completa de tráquea, en pacientes no candidatos a cirugía
  • Reestenosis traqueal, después de láser, dilatación o cirugía
  • Estenosis benigna de tráquea o bronquios, por procesos inflamatorios o   infecciosos
  • Traqueomalacia localizada o extensa, independiente de su causa 
  • Estenosis de la anastomosis después de cirugía
  • Fístulas esófago-traqueal o esófago-bronquial
  • Cuando no se puede hacer una resección completa con láser
  • Compresión extrínseca por linfadenopatías

Tabla No 2. indicaciones de prótesis en estenosis de la vía aérea.

INDICACIÓNES DE PRÓTESIS EN ESTENOSIS DE LA VÍA AÉREA 

  • Obstrucción traqueobronquial con compresión extrínseca, en 
  • pacientes en quienes se ha descartado opciones terapéuticas curativas
  • Obstrucción traqueobronquial maligna, después de resección con láser y dilatación
  • Obstrucción traqueobronquial maligna, post radioterapia externa
  • Cuando no se puede hacer una resección completa con láser
  • Obstrucción traqueobronquial maligna en pacientes no quirúrgicos
  • Recidiva después de cirugía de resección
  • Compresiónextrínseca por linfadenopatías

 

En patología benigna: 1) estenosis subglótica postintubación, cuando no se ha podido corregir con dilatación o láser, o hay recurrencia, después de estos procedimientos, 2) estenosis benignas complejas, en pacientes que no son candidatos para cirugía, 3) estenosis trequeal, cuando han fallado la resección con láser o la dilatación,4) estenosis benigna de tráquea o bronquios, por procesos inflamatorios, entre tanto se espera la respuesta a tratamientos sistémicos, o que el paciente se encuentre en condiciones para ser llevado a cirugía, 5) traqueomalacia, 6) estenosis postquirúrgica de anastomosis, 7) fístulas esófago-traqueales o esófago-bronquiales y () compresión extrínseca por linfadenopatías.

En patología maligna: 1) obstrucción por compresión extrínseca, cuando se ha excluido opciones terapéuticas curativas, 2) obstrucción traqueobronquial después de radioterapia externa, 4) fístulas, 5) reseción incompleta con láser, 6) recurrencia tumoral después de cirugía y 7) pacientes con combinación de obstrucción endoluminal más compresión extrínseca.

Tipos de Prótesis

Existen prótesis de silicona, de metal o mixtas (Tabla No3); ejemplos de prótesis de silicona: Montgomery, Dumon, Hood; de metal: gianturco, Wallstent, Palmaz y mixtas: Freitag, Orlowski, Novastent; prótesis como las de Wallstent modificadas, son metálicas, pero estan rodeadas de una capa de poliuretano; pueden utilizarse en casos de fístulas esofagotraqueales, broncomediastinales o broncopleurales.

Tabla No3. Tipos de prótesis.

Silicona Metal Mixta
Montgomery
Dumon
Hood
Gianturco
Schneider(Wallstent)
Palmaz
Reita
Orlowski
Novastent

Prótesis de silicona vs prótesis metálicas autoexpandibles

Las prótesis de silicona o de metal, tiene ventajas y desventajas que se resumen en Tabla No 4.

Ventajas de las prótesis de silicona: Fácil remoción; pueden utilizarse para diferentes tipos de estenosis. Desventajas: paso con instrumentos rígidos y bajo anestesia general; el manejo de las secreciónes pueden ser más difícil; pueden interferir con la ventilación, si la prótesis se desplaza a zonas no estenosadas; muchas veces, antes de su implantación, puede requerirse de dilatación por otros métodos, especialmente cuando la estenosis es muy marcada; tienen diámetros fijos preestablecidos; no ejercer fuerza radial.

Ventajas de las prótesis de metal: pueden implentarse con endoscopios flexibles y bajo anestesia local; no alteran el drenaje, ni la ventilación. Desventajas: difícil remoción; en el caso de lesiones tumorales, permiten el crecimiento del tumor a través de la prótesis.

Tabla No 4. Prótesis – ventajas y desventajas.

PRÓTESIS VENTAJAS

SILICONA METAL
Fácil remoción Broncoscopios flexibles
Diferentes tipos de estenosis Anestesia local
  No alteraciones en manejo de secreciones
  No infiere la ventilación
PRÓTESIS DESVENTAJAS
SILICONA METAL
Anestesia General Crecimientotumoral intraprótesis 
Broncoscopios rígidos Difícil remoción
Difícil manejo de secreciones  
Interfiere con la ventilación  
Dilatación por otros métodos antes de su implantación  
Diámetro preestablecido  
No fuerza radial  

En tablas No 5 y 6, se hace una comparación d diferentes prótesis de silicona y de metal.

Inicialmente se escogieron las prótesis de silicona por su flexibilidad, tolerancia biológica y baja producción de tos. Un ejemplo de ellas es la prótesis de Montgomery, una prótesis de silicona en forma de T, cuya implantación no es fácil. Montgomery recomienda la colocación quirúrgica en un solo tiempo; otros autores prefieren hacerlo en dos tiempos: inicialmente la traqueotomía y 4 ó 5 días mas tarde el paso de la prótesis. La prótesis es colocada con un endoscopio rígido bajo anestesia general y con la ayuda de pinzas para cuerpo extrañado.

Tabla No 5. Prótesis de silicona ventajas y desventajas.

TIPO                      VENTAJAS                            DESVENTAJAS

Montgomery Permite mantener traqueostomía.
Succión y limpieza  a través de
la rama externa.
Paliación simultánea,  de estenosis subglótica y traqueales.
Requiere de traqueostomía. Obstrucción fácil   Formación frecuente de tejido de granulación en la subglotis
Dumon Superficie de los bordes externos.
Previene la migración y reduce la posibilidad de edema de la mucosa, al limitar el contacto.
Fácil remoción con broncoscopios flexibles o rígidos.
Su inserción requiere  de broncoscopios rígidos y de dilatación.                        Puede reducir el calibre
de la vía aérea.
Hood  Paredes lisas.
Están concebidas para ser usadas en moldes rectos, en Y o en L, de varias longitudes y calibres.
Fácil remoción con broncoscopios rígidos o flexibles.
Su inserción requiere de broncoscopios rígidos y de dilatación.
La superficie externa lisa puede permitir la migración del stent.
Los stent en Y son difíciles de insertar

Tabla No 6. prótesis de metal ventajas y desventajas

TIPO VENTAJAS DESVENTAJAS
Gianturco Inserción fácil con broncoscopio bajo fluoroscopia fácilmente visible en 
Placas de tórax.
Excelente fijación a las paredes de la vía aérea.
Los stent pueden ser fijados y calcularse su longitud, Pueden predeterminarse su diámetro máximo.
Despliegue puede ser Asimétrico.
Riesgo potencial de Perforación.
Formación de tejido con  Granulación es frecuente.
Remoción es prácticamente
imposible.
Schneider(Wallstent) Malla de alambre fino, de diferentes longitudes y tamaños.
Fácilmente colocables a través de guías.
No requiere dilatación Previa.
Fácilmente visibles en la radiografía de tórax.
Permite la reepitelización y posterior reincorporación 
Dentro de la vía aérea probablemente mejor
Tolerado que las prótesis de Gianturco.
Puede formarse tejido de granulación hasta la Reepitelización es completa.
Tumor puede crecer a través de la malla y causar posteriormente este-
Nosis.
Remoción es imposible.
Insuficiente seguimiento
Clínico a largo plazo.
Palmaz Se requiere dilatación con balón para que pueda Llegar a su calibre máximo, lo cual puede limitar su Autoexpansibilidad.
Fácilmente colocables a
Través de guías.
Fácilmente visibles radiológicamente.
Puede formarse tejido
De granulación.
El tumor puede crecer a
Posteriormente estenosis.
Riesgo de perforación.
Remoción es imposible.
Insuficiente seguimiento
Clínico a largo plazo.

Dumon, en el primer caso en que se utilizó la prótesis endobronquial que lleva su nombre, utilizó una parte del tubo de Montgomery, modificándolo para poder fijar un anillo a cada extremo y así evitar la migración, posteriormente , se diseñan prótesis de silicona moldeadas, que tienen en su superficie saliente regularmente dispuestas, cuyo propósito es evitar su desplazamiento; este tipo de p´rotesis debe ser colocada con endoscopios rígidos bajo anestesia general. Se ha utilizado un broncoscopio rígido para la inserción de estas prótesis diseñado por Dumon en Marsella (Francia) y Arel de San Diego (EE:UU.), conocido con el nombre de broncoscopio de Dumon-Harrel. Debido a la flexibilidad del material, puede ser retirada sin dificultad. La migración puede evitarse, adaptando la prótesis al calibre de la vía aérea.

Como se mencionará más adelante, una posible complicación de las diferentes prótesis, es la aparición de granulomas que pueden resecarce con láser; si se utilizan prótesis, es la aparición de granulomas que se pueden resecarse con láser; si se utilizan prótesis de silicona, es preferible antes de utilizar el láser, retirar las prótesis, para evitar la combustión.

Las prótesis de silicona tipo Dumon, comenzaron a utilizarse en pacientes con patología maligna, posteriormente, en pacientes con patología benigna o tumores de baja malignidad, como carcinoides inoperables o cilíndromas extensos.

Otro tipo prótesis, son los stents metálicos autoexpandibles; las ventajas de este tipo son: 1) su introducción no requiere cirugía, 2) la implantación puede ser un procedimiento rápido y sencillo, 3) se incorporan rápidamente dentro de la vía aérea y 4) son recubiertas con nuevo epitelio funcional. Trabajos como el Rousseu han demostrado que el material es bien tolerado t se desarrolla después de la implantación, un epitelio característico de la vía aérea (ciliado, pseudo estratificado).

Prótesis como las de Gianturco, ejercer una pequeña presión sobre la pared de lavía aérea, y por esa razón, estería más indicadas en pacientes con estenosis fibrosantes; sin embargo, en pacientes con estenosis se han utilizado prótesis de Gianturco por traqueomalacia, se ha observado al mes, disminución progresiva del VEF, probablemente debido a un proceso inflamatorio dentro del stent, que produce un incremento temporal de la obstrucción bronquial, este proceso tiene su pico al mes y después puede ir descendiendo.

Monnier y col. Presentan un estudio prospectivo multicéntrico (al parecer el primero), utilizando prótesis de Wallstent en 40 pacientes con CA inoperable.

Takashi Tojo y col: , describen su experiencia en 25 pacientes utilizando prótesis de Dumon y metal, en pacientes con obstrucción debeda a malignidad; las prótesis de metal (simples o recubiertas ), pueden ser implantadas con anestesia local y endoscopios flexibles, Las de Dumon, requieren anestesia general y endoscopios rígidos; las de metal pueden ser insertadas sin dilatación o desobstrucción previa de la vía aérea, las de Dumon, pueden requerir antes de su inserción, dilatación o desobstrucción . Tojo y cols, dividen la estenosis producidad por lesiones tumorales en dos tipos: las causadas por invasión intraluminal del propio tumor y las producidas por compresión extrínseca ; postulan, al igual que otros autores, que las estenosis debidas a compresión extrínseca, pueden ser manejadas con prótesis recubiertas o prótesis de Dumon. Las prótesis recubiertas o prótesis de Dumon. Las p´rotesis, en los casos de lesiones tumorales malignas, son utilizadas para mantener la permeabilidad de la vía aérea que ha sido obstruída por la lesión tumoral o por compresión extrínseca; aunque temporal, la mejoría de los síntomas y de las pruebas de función pulmonar es dramática.

Como se mencionó, las prótesis de silicona son más fáciles de remover, pero tienen más tendencia a desplazarse que las prótesis de metal; las de metal no migran, pero no se pueden remover, no previenen el crecimiento tumoral si no son recubiertas y frecuentemente estimulan la formación de tejido de granulación. Las prótesis de silicona pueden tener problemas a largo plazo, el tamaño de la pared del stent, puede disminuir el tamaño de la pared del stent, puede disminuir el calibre interno y las secreciones ocluirla, requiriéndose broncoscopias repetidas para limpieza de la vía aérea.

En patología maligna, las prótesis de silicona y las de metal autoexpandibles tienen ventajas y desventajas (Tabla No 4) Ventajas de las prótesis de silicona son: su fácil remoción y que pueden ser utilizadas en muchos tipos de estenosis; desventajas: rtequieren anesrtesia general, inserción con endoscopios rígidos, dificultad en el manejo de las secreciones y si se desplazan, pueden interferir con la ventilación. Ventajas de las prótesis autoexpandibles: pueden ser insertadas a través de tubos orotraqueales y bajo anestesia local, no producen alteraciones en el manejo de las secreciónes, ni alteraciones en la ventilación si durante su implantación son colocadas en zonas no estenóticas; desventajas: crecimiento del tumor a través de la malla del stent y dificultad o imposibilidad para su remoción. Para evitar el crecimiento del tumor a través del stent, se pueden utilizar prótesis recubiertas con dacrón. El stent de metal pueden retirarse como lo presenta Hind en una paciente de 52 años en quien se retira sin daño una prótesis de Gianturco con broncoscopio rígido.

Rousseau y cols. Presentan su experiencia en 55 pacientes utilizando dos tipos de prótesis, las de Walstent y las de Gianturco, en pacientes en quienes la cirugía estaba contraindicada y presentaban lesiones no inflamatorias de tráquea o bronquios: estenosis postquirúrgica, EPOC, lesiones postinfecciosas (TBC, Granulomatosis de Wegener). Las prótesis de metal, por las características de sus paredes,su autoexpansibilidad y flexibilidad, se adaptan fácilmente, dependiente de las características; anatómicas; son efectivas en el tratamiento de la estenosis por compresión extrínseca, otra característica importante de este tipo de prótesis es que son radiológicamente visibles y no interfieren con la RMN.

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