Manejo de la Osteoporosis en Mujeres Postmenopáusicas

Declaración de consenso 2010 de la Sociedad Norteamericana de Menopausia (NAMS)*

Manejo: enfoques de estilo de vida

Los enfoques sobre estilo de vida solos pueden ser insuficientes para prevenir la pérdida ósea o reducir el riesgo de fractura, pero son el pilar fundamental de los enfoques farmacológicos para la prevención o el manejo de la osteoporosis. En algunos casos, enfoques recomendados de estilo de vida pueden ser suficientes. Toda mujer postmenopáusica, independientemente de su densidad ósea o factores de riesgo clínico para osteoporosis, debe ser aconsejada de comer una dieta balanceada, obtener adecuada cantidad de calcio y vitamina D, participar en ejercicio apropiado, evitar fumar cigarrillo y consumir excesivamente alcohol e instituir medidas para prevenir las caídas. Estas recomendaciones ofrecen beneficios a la salud más allá de sus efectos sobre prevención o manejo de osteoporosis. De hecho, estas recomendaciones son tan obvias, que su importancia puede no ser apreciada. El éxito de estos enfoques es altamente dependiente de la educación de la paciente y de su motivación para instituirlas.

Nutrición

Una dieta balanceada es importante para el desarrollo y el mantenimiento del hueso, así como para la salud en general.

Algunas poblaciones, como las mujeres mayores de 65 años, las mujeres edéntulas, las mujeres con apetito reducido por cualquier causa o las mujeres que hacen dietas frecuentes o tienen trastornos de la alimentación, pueden no consumir vitaminas y minerales adecuados para mantener una masa ósea adecuada.

Tabla 1. Factores de riesgo para fractura osteoporótica usados en FRAX®.

• Edad
• Sexo
• Pesoa
• Tallaa
• BMD baja en el cuello femoral
• Historia de fractura de cadera en los padres
• Fumadora actual de tabaco
• Uso a largo plazo de glucocorticoides
• Artritis reumatoidea
• Otras causas de osteoporosis secundaria
• Consumo de alcohol de más de dos unidades diarias

a El índice de masa corporal es calculado automáticamente del peso y la talla.
Adaptada del Centro de Colaboración para Enfermedades Metabólicas de la Organización Mundial de la Salud28.

Mujeres mayores que pierden peso, a propósito o no, corren el riesgo de tener pérdida ósea acelerada y mayor riesgo de fractura de cadera95. Con base en el Índice de Alimentación Saludable (HEI, por sus siglas en inglés) del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, las mujeres de 60 años de edad o más no consumen las porciones diarias recomendadas de frutas, vegetales o granos. La calificación global del HEI para dichas mujeres fue de 67.4 de un posible de 100, indicando que los hábitos alimenticios deben mejorarse96. En el contexto específico de la prevención y el manejo de osteoporosis, el foco de la discusión recae en calcio, vitamina D, vitamina K, magnesio, proteínas e isoflavonas.

Tabla 2. Causas secundarias de pérdida ósea.

Medicamentos
• Inhibidores de aromatasa
• Agentes citotóxicos
• Dosis excesivas de tiroxina
• Agonistas o análogos de hormona liberadora de gonadotropinas
• Heparina
• Inmunosupresores (p. ej. ciclosporina)
• Medroxiprogesterona intramuscular
• Uso prolongado de anticonvulsivantes (p. ej. fenitoína)
• Uso de glucocorticoides orales o intramusculares por más de 3 meses
• Trastornos genéticos
• Hemocromatosis
• Hipofosfatasia
• Osteogénesis imperfecta
• Talasemia
• Desórdenes del balance del calcio
• Hipercalciuria
• Deficiencia de vitamina D
• Endocrinopatías

Exceso de cortisol
• Síndrome de Cushing
• Insuficiencia gonadal (primaria y secundaria)
• Hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo primario
• Diabetes mellitus tipo 1
• Enfermedades gastrointestinales
• Gastroenterostomía Billroth I
• Enfermedad hepática crónica (p. ej. cirrosis biliar primaria)
• Síndromes de malabsorción (p. ej. enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn)
• Gastrectomía total
• Otros desórdenes y condiciones
• Espondilitis anquilosante
• Enfermedad renal crónica
• Linfoma y leucemia
• Mieloma múltiple
• Trastornos nutricionales (p. ej. anorexia nerviosa)
• Artritis reumatoidea
• Mastocitosis sistémica

Calcio y vitamina D

Los aspectos nutricionales del calcio y la vitamina D probablemente son los más importantes. Un consumo adecuado de ambos es importante para la salud ósea y es reconocido como un componente importante de cualquier régimen de prescripción de drogas. Efectivamente, como parte de la aprobación que la Agencia de Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) hiciera para la etiqueta de los bisfosfonatos usados para prevención y tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, requiere que la corrección de los trastornos del metabolismo mineral, tales como deficiencia de calcio y/o vitamina D, sea mandatoria antes de iniciar la terapia. Los suplementos de calcio y vitamina D, sin embargo, no deben ser sustituidos por la intervención de una prescripción cuando se considere necesario.

Calcio. El calcio es un mineral que generalmente es deficiente en las dietas norteamericanas, dado que las fuentes de calcio dietario son relativamente limitadas y concentradas. Esto se traduce en que comparado con otros minerales, el requerimiento diario de calcio es grande. El calcio generalmente puede ser visto como un agente antirresortivo débil, así como un nutriente esencial. La evidencia ha establecido el papel del adecuado consumo de calcio en la salud ósea, primariamente en el desarrollo del pico de masa ósea y en prevenir la pérdida ósea. La evidencia para la habilidad del calcio en reducir el riego de fracturas no es fuerte. Sin embargo, en un estudio doble ciego, controlado con placebo a 5 años de mujeres postmenopáusicas con edad promedio de 75 años, las 830 mujeres que cumplieron con los suplementos de calcio tuvieron una reducción significativa en la razón de riesgo para fractura de 0.6697. Otros tantos estudios han utilizado la combinación de calcio y vitamina D, que es difícil separar los efectos de los dos. Por ejemplo, en el estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI)98, las fracturas de cadera fueron reducidas de manera significativa en mujeres mayores que fueron adherentes al régimen de calcio y vitamina D

Tabla 3. Exámenes de laboratorio de rutina para evaluación de la osteoporosis.

Exámenes de laboratorio de rutina para evaluación de la osteoporosis

El factor primario que afecta la cantidad de calcio disponible para absorción es la cantidad de calcio ingerido. Desafortunadamente, los datos sugieren que el consumo de calcio tiende a declinar al avanzar la edad99. Adicionalmente, estudios del transporte intestinal sugieren que para cualquier concentración luminal de calcio, la absorción intestinal de calcio es menor en mujeres mayores100. La deficiencia de vitamina D, hoy reconocida como excesivamente difundida, contribuirá también a la absorción de calcio que va disminuyendo101,102. La insuficiencia renal puede resultar en deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D de manera independiente de la exposición al sol o el consumo de vitamina D. La deficiencia de estrógenos también parece producir un aumento en la excreción renal de calcio103. Esta combinación de circunstancias necesita un aumento en el consumo diario de calcio en mujeres mayores de 50 años y en el escenario de deficiencia de estrógenos.

La mayoría de expertos está de acuerdo con las recomendaciones publicadas para el consumo diario total de calcio de la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF)104, los Institutos Nacionales de Salud105, la Academia Nacional de Ciencias (NAS)106 y Osteoporosis Canadá107. Dichas recomendaciones para mujeres peri y postmenopáusicas están presentadas en la Tabla 4.

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