Informe de 1 caso
Palabras claves
Toracotomía de resucitación, Infusión intracardíaca, Masaje cardíaco directo, Auriculilla derecha.
Se informa sobre 1 caso de infusión intracardíaca de cristaloides como medida inicial de reanimación. El procedimiento está indicado en toracotomía de resucitación por desangramiento. Se revisa la literatura disponible y se discuten las alternativas de manejo.
La infusión intracardíaca de cristaloides y sangre es uno de los objetivos terapéuticos de la toracotomía de resucitación.
Introducción
El procedimiento de infusión intracardíaca de cristaloides (1) está indicado en pacientes que se hallan prácticamente desangrados y en los cuales los accesos venosos periféricos son casi imposibles. Se realiza introduciendo catéteres de gran calibre, como una sonda de Foley, a través de la auriculilla derecha.
A propósito se informa el caso de un joven estudiante que ingresó al quirófano en paro cardiorrespiratorio por desangramiento, a quien se le practicó con éxito esta técnica para su tratamiento de urgencia.
Materiales y Métodos
Presentación del Caso
Paciente de 15 años de edad, de sexo masculino, quien sufrió una herida por proyectil de arma de fuego, con orificio de entrada en el 4° espacio intercostal derecho con la línea paraesternal; el orificio de salida se localizó en el 8° espacio intercostal derecho sobre la línea medioescapular.
Ingresó a la sala de operaciones el 19 de abril de 1994, en estado de shock hipovolémico, con TA de O/O, y sin pulso palpable; se detectaba sólo una inspiración agomca. Se realizó una toracotomía anterolateral derecha submamaria; se encontró Ul\ hemotórax masivo (4.000-4.500 mL) con heridas por transfixión del lóbulo medio e inferior del pulmón derecho con marcada destrucción del medio, localizadas cerca del hilio, y con sección del paquete intercostal en nivel de su orificio de salida. No había actividad cardíaca y el corazón se encontraba vacío al realizar el masaje directo.
El procedimiento qmrurglco incluyó “clampeo” del hilio pulmonar, pericardiotomía y, teniendo en cuenta la ausencia de actividad cardíaca con un corazón vacío por la pérdida sanguínea y la dificultad para lograr accesos venosos periféricos para remplazo de volumen, se inició la administración intracardíaca de cristaloides.
Se hizo una jareta con Tycron® 3-0 en la auriculilla derecha:
incisión con tijera de Metzembaun en el centro de la misma y a través de elIa se pasó una sonda de Foley 14 Fr previamente conectada a una bolsa de solución de Hartmann de 1.000 mL. El balón de la sonda se llenó con 2 mL de solución salina y la jareta se anudó alrededor de ella.
Casi al instante se tuvo el corazón lleno, continuando el masaje directo hasta obtener actividad espontánea. Posteriormente, se logró canalizar las venas periféricas por las cuales se continuó la expansión de volumen.
Se realizó lobectomía media y segmentectomía inferior del pulmón derecho. Cuando ya no se requirió la administración intracardíaca de cristaloides, se retiró la sonda de Foley y se hizo la rafia de la auriculilla con Prolene® 3-0, previo “clampeo” con pinza de Satinsky. La duración total del procedimiento quirúrgico fue de 1:50 h. Durante este lapso se logró transfundir 3 unidades de sangre (la primera de ellas 1 hora después del inicio) y 7.000 mL de cristaloides.
El tratamiento postoperatorio fue realizado en la Unidad de Cuidado Crítico Quirúrgico con soporte inotrópico, ventilatorio y de protección cerebral (Osmorin-Epamín). Dos días después (abril 21/94) se le retiró el tubo de tórax y al 4° día (abril 24/94) fue dado de alta sin complicaciones.
Discusión
Durante la resucitación de pacientes traumatizados en estado de shock hipovolémico se requiere la infusión de grandes cantidades de volumen en un corto período de tiempo.
En la mayoría de los casos la expansión de volumen intravascular se logra a través de catéteres de gran calibre colocados en venas periféricas (3, 4). Sin embargo, en aquellos pacientes en paro por desangramiento en quienes el corazón se encuentra vacío y los accesos venosos son difíciles o imposibles, la infusión intracardíaca de cristaloides y sangre, puede ofrecer la única esperanza de sobrevida, como en el presente caso (5, 6). (Leer También: Gastrostomía Endoscópica Percutánea)
Se han descrito dos técnicas para realizarla:
1. Colocando una jareta en la auriculilla derecha para asegurar la sonda que pasa a través de una incisión en el centro de ella, como se hizo en el paciente del caso reportado (Figs: 1 y 2).
2. Sujetando la auriculilla derecha entre los dedos índice y pulgar izquierdos, para hacer una pequeña’ incisión en ella e introducir la sonda. Luego, se fija la pared de la auriculilla contra la sonda con un clamp para cordón umbilical preparado con un orificio central cuya medida sea acorde con el calibre de la sonda.
La ventaja de esta última técnica está en el ahorro del tiempo invertido para hacer la jareta y, por lo tanto, el masaje directo se retarda por un lapso menor.
Abstract
A case of intracardiac crystalloid infusion, as initial resuscitative effort, is reported. The procedure is indicated in resuscitative thoracotomy due to exanguination.
A vailable literature is reviewed, discussing therapeutic alternatives.
Referencias
- 1. Knuddson M: Emergeney Departament Thoraeotomy for Trauma: A Reappraisal. Adv Trauma & Crit Care 1992; 7: 133-53
- 2.Samelson S, Robin A P, Merlotti G J, Lange D A, Barret J A: A new method of rapid fluid resueitation during thoraeotomy performed in the em.;:rgeney room. Surg Gyneeol ObstetI9?7; 165: 175-6.
- 3. Felieiano D, Bitondo C, Mattox K L: Liberal use of emergeney eenter thoraeotomy. Am J Surg 1986; 152: 654-9
- 4. Millhan F, Grindlinger G: Survival determinant in patients undergoing emergeney room thoraeotomy for penetrating ehest injury. J Trauma 1993;34: 332-6
- 5. Boyd M, Vanek V, Bourguet C: Emergeney room resuseitative thoraeotomy: When is indieated? J Trauma 1992; 33: 714-21
- 6. Harnar T, Oreskovieh M, Copas s M, Heimbaeh D, Hermann C, Carrieo J: Role of emergeney thoraeotomy in the resuscitation of rrtoribund,trauma vietiiTÍs. Am J Surg 1981; 142: 96-9.
Autores:
W. A. MEJIA MD; R. FERRADA MD, scc; H. PADILLA, MD . Doctores: Wiliam Alberto Mejía Palomino, Resid. de Cir. Gral.; Ricardo Ferrada Dávila, Pro! Titular de Cir.; Harold Padilla, Docente Adj. Univ. del Valle. Cali, Colombia.
