Actualización de su Tratamiento
A. CARO, MD, SCC. Autor: Úlcera Gastroduodenal
Palabras claves: Úlcera gástrica, Úlcera duodenal, Dolor epigástrico, Acido clorhídrico, Pepsina, Resistencia de la mucosa, Infección bacteriana, Gastroduodenoscopia, Antagonistas Hz Intratabilidad, Obstrucción, Perforación, Hemorragia, Gastrectomía.
Se inicia el presente trabajo con un breve recuento de los aspectos históricos y la evolución fisiopatológica de la enfermedad ulcerosa péptica, con especial énfasis en el papel etiológico del Helicobacter Pylory.
El diagnóstico, actualmente se basa en los estudios endoscópicos, que permiten la toma de biopsias para estudios histológicos y para establecer la presencia del Helicobacter.
Se hacen, algunas consideraciones sobre el tratamiento médico, mediante el análisis de las drogas que se han empleado, desde los antiácidos, anticolinérgicos, citoprotectores, antagonistas H2, hasta elomeprazol, inhibidor de la bomba de protón H+/K+-ATPase, con máximo poder antisecretor.
Se revisan las indicaciones del tratamiento quirúrgico, cuya incidencia ha venido disminuyendo en los últimos años hasta el punto de que actualmente no se opera ni el 10% de los pacientes que se intervenían hace 10 años.
Por último, se consideran las diferentes conductas y técnicas quirúrgicas empleadas en cada una de las cuatro indicaciones clásicas de intratabilidad, obstrucción, perforación y hemorragia, anotando las preferencias personales del autor en cada una de ellas.
Introducción – Úlcera Gastroduodenal
Reseña Histórica
En los albores de la cultura occidental encontramos en el Corpus Hippocraticum, una descripción de tres casos de la “enfermedad negra” de la cual dice: “el enfermo vomita materias negras, ora sanguinolentas, ora parecidas a vino de mala calidad y cuando lo que vomita es negro y san guinolento, las materias exhalan un olor de sangre y la garganta y la boca arden a causa del vómito”.
Y más adelante agrega que “las deposiciones más funestas son las negras” lo cual es una excelente descripción de las hematemesis y melenas de la enfermedad ulcerosa (1) (Fig. 1).
Úlcera Gástrica
Pero fue Jean Cruveilhier, profesor de patología en la Universidad de París, quien en su tratado “Anatomía Patológica del Cuerpo Humano” publicado en 1835, hizo la descripción exacta de las diversas localizaciones de la úlcera gástrica, a la que denominó “Ulcera simple crónica del estómago”, diferenciándola del cáncer gástrico y las gastritis (Figs. 2 y 3).
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También fue Cruveilhier quien preconizó’ el tratamiento a base de leche y derivados, que se mantuvo como el pilar de la terapéutica por más de siglo y medio.
Cirugía del Estómago
La cirugía del estómago se inicia con Teodoro Billroth, en 1881, cuando practicó la primera gastrectomía exitosa, para un tumor del píloro, reconstruyendo la continuidad del tracto intestinal por medio de una gastroduodenostomía que, desde entonces, se denomina Billroth I.
Cuatro años después, operando a un paciente caquéctico, efectuó una gastroyeyunostomía, operación propuesta en el año 1881 por su discípulo Anton Wolfler; al teminarla, observó que el paciente había tolerado muy bien el procedimiento, por lo que resolvió hacer la gastrectomía, cerrar el muñón duodenal y practicar la gastroyeyunostomía, con lo que estableció así el tipo Billroth II (13) (Fig. 4).
El la Tabla 1, se resumen los hitos más sobresalientes en la historia de la cirugía gastroduodenal (10-13).
Gastrectomía y la Gastroyeyunostomía
Así vemos que en el mismo año de 1881, se introdujeron la gastrectomía y la gastroyeyunostomía, los dos procedimientos más importantes en la cirugía gastroduodenal, de los cuales se derivan las innumerables modificaciones que se han hecho posteriormente.
Cuando Von Rydyguer, publicó su artículo en el Zentralblatt fur Chirurgie, titulado “la Primera resección gástrica para úlcera,.el editor de la revista insertó un comentario de pie de página, que decía: “Y espero que sea también la última” (13).
Posteriormente, César Roux (11) describió su técnica de gastroyeyunostomía, que pronto cayó en desuso por producir úlcera anastomótica, pero que en nuestros días es el procedimiento derivativo más usado en cirugía de vías digestivas, acompañándolo de una vaguectomía cuando se efectúa en el estómago.
Vaguectomía
El siguiente avance gigantesco se debió a Lester Dragsted de Chicago (13), quien estableció la vaguectomía como parte fundamental del tratamiento de la úlcera duodenal, en 1944. Primero se practicó por vía torácica, posteriormente por una laparotomía, lo que permitía la inspección de la lesión, así como la práctica de otros procedimientos intraabdominales.
Además, se comprobó la necesidad de una operación derivativa, por la parálisis gástrica que ocasiona la sección de los nervios vagos. (Fig. 5)
Los procedimientos más empleados para facilitar la evacuación del estómago son de tres tipos, cada uno de los cuales tiene multitud de variantes: piloroplastia, gastroduodenostomía y gastroyeyunostomía. La elección del procedimiento depende del estado del duodeno y del píloro, así como de la localización de la úlcera.
Esta es la intervención más empleada hoy día, en las escasas indicaciones de tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa duodenal.
En un esfuerzo por evitar los efectos secundarios de la vaguectomía troncular, como litiasis biliar, diarrea intratable, etc., Jackson y Franksson (10) propusieron la vaguectomía selectiva, para los ramos nerviosos que iban exclusivamente al estómago, respetando los del piejo celíaco y los hepatobiliares.
Y en años más recientes, se ha venido imponiendo la vaguectomía supraselectiva, introducida simultáneamente por Andrup y Johnston (10) que preserva la inervación del antro gástrico, con lo cual se evita la necesidad de una derivación gástrica.
Autor: Doctor Alvaro Caro Mendoza, Pro! Hon. de la U. Nal., Pro! Asoc. de la U. Javeriana, Cirujano Consultor del Hosp. La Samaritana, Bogotá, Colombia.
