Piuria Estéril

Resumen

La Piuria estéril es una condición altamente frecuente en la población. Reporta una prevalencia del 29,9% en adultos y del 28,8% en niños, con un registro significativamente menor en hombres (12,8%).

Se define como la presencia de 10 o más leucocitos por cada mL en una muestra de orina sin centrifugar, leucocitos en tinción Gram, el reporte positivo de prueba de esterasa leucocitaria y 3 o más leucocitos por campo de alto poder en orina centrifugada; en ausencia de bacterias y urocultivo negativo.

Se pueden dividir sus causas entre infecciosas y no infecciosas. Dentro de las causas infecciosas, se ha asociado clásicamente con la tuberculosis urogenital causada por el del bacilo Mycobacterium tuberculosis, enfermedad que se reconoce como la segunda forma de tuberculosis extra pulmonar, aunque existen muchas otras infecciones, condiciones sistémicas y estructurales que pueden producir este hallazgo en el uroanálisis.

Esto representa un desafío para el clínico, quien debe basar su aproximación diagnóstica en el levantamiento de una adecuada historia clínica y un prolijo examen físico. En ese contexto, la presente revisión narrativa persigue como objetivo dar a conocer las diferentes causas de la Piuria estéril teniente a describir una aproximación clínica para su abordaje diagnóstico.

Palabras clave:

Piuria, infección del tracto urinario, tuberculosis, tuberculosis urogenital (MESH).

Sterile pyuria

Abstract

Sterile pyuria is a highly prevalent condition in the population, with a prevalence of 29.9% in adults and 28.8% in children, being signifi cantly lower in men with 12.8%.

This condition is defi ned as the presence of 10 or more leukocytes per mL of a urine sample without centrifugation, Gram stain leukocytes, positive leukocyte esterase test, 3 or more leukocytes per high power fi eld in centrifuged urine; In the absence of bacteria and negative urine culture.

Their causes can be divided into infectious and non-infectious. Within the infectious causes, this fi nding has been classically associated with urogenital tuberculosis caused by that of the bacillus Mycobacterium tuberculosis, representing the second form of extra pulmonary tuberculosis, occurring in up to 20% of cases with pulmonary tuberculosis, although there are many other infections, conditions Systemic and structural factors that can produce this fi nding in uroanalysis, posing a challenge for the clinician, who must base his diagnostic approach on an adequate clinical history and a thorough physical examination.

This narrative review aims to make known the different causes of sterile pyuria and thus describe a clinical approach for its diagnostic approach.

Keywords: Pyuria, urinary tract infection, tuberculosis, urogenital tuberculosis (MESH).

Introducción

El uroanálisis es una prueba de tamizaje frecuentemente utilizada como herramienta diagnóstica no invasiva para detectar enfermedades sistémicas o del tracto genitourinario. Da cuenta de diferentes parámetros de medición como los nitritos, la esterasa leucocitaria y sobre bacterias que, de manera conjunta, se correlacionan con urocultivos positivos.

Tiene una sensibilidad entre el 84,3%- 95,1% y una especificidad del 98,5%- 100% en pacientes sintomáticos (1- 3). La Piuria estéril se define como la presencia de 10 o más leucocitos por mL en una muestra de orina sin centrifugar, leucocitos en tinción Gram, prueba de esterasa leucocitaria positiva y 3 o más leucocitos por campo de alto poder en orina centrifugada; en ausencia de bacterias y urocultivo negativo (<105 UFC por micción espontánea sembrada con asa de 0,001 mL).

Se determina mediante el uso de técnicas de laboratorio aeróbico (agar MacConkey o agar de sangre de oveja al 5%) y anaeróbico (agar chocolate en medio anaerobio) (4). Se considera una condición altamente frecuen- te en la población.

Reportándose una prevalencia en adultos del 29,9% y, en niños, del 28,8%, y tiene una baja tendencia de manifestación en hombres con tan solo el 12,8% de reportes (p=<0,001) (5). Constituye un reto para el clínico al momento de usar terapia antimicrobina ya que el hallazgo podría alterar la elección del antibiótico y suscita una dificultad adicional debido a las múltiples enfermedades que se manifiestan con su detec- ción.Clásicamente, se han dividido sus múltiples causas entre infecciosas y no infecciosas (Véase la Tabla 1).

Tabla 1. Causas de Piuria estéril  Fuente: adaptado de Dogunro AS. (6), Gleckman R, Esposito A. (7), Jared B. Hooker, MS2,
James W. Mold, MD, MPH, and Satish Kumar, MD (8).

Metodología

Esta revisión narrativa se basó en una estrate­gia de búsqueda que se realizó en bases de datos como PubMed/ Medline, Lilacs y Redalyc, EBSCO. Se emplearon los tesauros MeSH y DeCS. Se inclu­yeron artículos como ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, revisiones de tema entre los años de 1949 y 2016, de los cuales se escogieron 77 que cumplían con la calidad según las listas de chequeo CONSORT, PRISMA y STROBE.

Para efectos de este artículo, se abordarán las causas de Piuria aséptica y se describirá una aproximación clínica para su abordaje diagnóstico como se señala en la Figura 1.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico en pacientes con Piuria estéril.
Fuente: Elaboración propia.

Causas de piuria estéril

Causas bacterianas

La tuberculosis urogenital: la tuberculosis cons­tituye una infección cosmopolita. Se estima que afecta a cerca de un 30% de la población mundial (1,7 billones de personas), quienes son portadoras del bacilo Mycobacterium tuberculosis (9).

Se ha determinado que aqueja a dos hombres por cada mujer sin discriminación por rangos de edad, aun­que en los niños es menos frecuente. La forma extrapulmonar sucede en el 10% de los casos, sin ningún tipo de inmunocompromiso.

En pacientes con VIH, neoplasias y malnutrición, representa cerca del 50% (10, 11) de casos.

La tuberculosis urogenital es la segunda forma de tuberculosis extra pulmonar, ocurre hasta en el 20% de los casos con tuberculosis pulmonar (12- 14).

Una vez se inhala a través de microgotas, el bacilo se autolimita con la formación del granuloma primario. Sólo el 5% de las personas desarrollan la enfermedad 18 meses después de la infección inicial. Durante el periodo de infección inicial, ocu­rre la bacilemia lo que permite la colonización del parénquima renal, originalmente bilateral y cortical, glomerular y pericapilar (15, 16).

A través de la baciluria, se extiende a los uréteres y a la vejiga, ocasionando la aparición de fibrosis y la dismi­nución de la compliance de ambos órganos. Eso favorece la aparición del reflujo vesiculoureteral que puede devenir en falla renal crónica, siendo ésta, muchas veces, la primera manifestación de la infección (17, 18).

La detección de compromiso uretral es rara, representa sólo del 4,5% de casos de la tubercu­losis urogenital y nunca ocurre de forma aislada. Por el contrario, la manifestación como uretritis y prostatitis tuberculosa es más frecuente (19).

Sin embargo, la presentación de uretritis en la mujer se considera mucho más rara, en ellas, suele ocurrir más frecuentemente el compromiso de las tubas uterinas (principalmente a nivel ampular) y en los ovarios, vinculado al contacto sexual con un hombre con tuberculosis en el pene o en la uretra (20, 21).

Síntomas reportados

Los síntomas más comunes reportados son: dolor en flancos, nocturia, urgencia urinaria, disuria y polaquiuria. Esta se tiene lugar debido a la dismi­nución de la capacidad de reservorio menor a 100 mL, relacionada con la contractura de la vejiga que Figueiredo et al reportaron en el 8,9% de los pacien­tes con tuberculosis urogenital.

Durante el examen físico, los hallazgos más frecuentes encontrados fueron fiebre, hipersensibilidad en flancos, pérdida de peso y anormalidad escrotal. En el uroanálisis, los hallazgos más frecuentes son hematuria, orina ácida y Piuria aséptica, con 79,7%, 75,9% y el 67,1%, de registros respectivamente (22- 24).

Diagnóstico de tuberculosis urogenital

El diagnóstico de la tuberculosis urogenital se establece mediante la demostración de la presencia del bacilo Mycobacterium tuberculosis en la orina. Debido a la baciluria esporádica, se necesitan de tres a seis muestras de orina tomadas en las horas de la mañana para obtener la visualización del bacilo en el cultivo, con medio Löwenstein Jensen, el cual sigue siendo el gold estándar, pero las 8 semanas que puede durar su obtención, representan una gran dificultad.

La visualización del bacilo por medio de la tinción de Ziehl Neelsen tiene una especificidad del 96,7%, pero una sensibilidad del 42,1- 52,1%. Por esto, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con la que se obtiene un resultado entre 24 a 48 horas, representa una herramienta diagnóstica muy útil, pues presenta una sensibilidad del 87- 100% y una especificidad del 93- 98% (25- 29).

Las enfermedades de transmisión sexual (ETS): estas enfermedades constituyen un grupo de síndromes clínicos e infecciosos transmitidos por vía sexual.

Actualmente, se consideran un problema de salud pública. Se estima que 499 millones de ETS se diagnosticaron en 2008 en el mundo y los princi­pales agentes infecciosos identificados fueron la Chlamydia trachomatis, la Neisseria gonorrhoaea, la Treponema pallidum y la Trichomonas vaginalis (30).

La Neisseria gonorrhoaea y la Chlamydia tra­chomatis: generalmente, se distinguen como son infecciones asintomáticas, pero pueden ocasionar complicaciones como enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres; epididimitis y prostatitis en el hombre (31).

Clásicamente se han descrito como una causa de Piuria estéril (32). Aunque el gold estándar para la confirmación diagnóstica de estas entidades sigue siendo el cultivo (Thayer Martin, Agar chocolate y NYC para el gonococo; cultivo en células McCoy para clamidia), en la práctica clínica, el tiempo es un factor vital para el suministro de un tratamiento rápido y oportuno.

Por ello, se encuentran disponibles test de ácidos nucleicos para la detección de N. gono­rrhoeae y Chlamydia trachomatis (33). En hombres asintomáticos, se ha demostrado que la presencia de esterasa leucocitaria exhibe una sensibilidad entre el 66,7% y el 60% para el diagnóstico de gonorrea y clamidia, de manera que se considera una prueba de tamiz útil en casos de sospecha de infección por estas entidades (34).

Los micoplasmas urogenitales

El Mycoplas­ma hominis, Ureaplasma parvum y el Ureaplasma urealyticum son las especies de Mycoplasma que más se aíslan en el tracto urogenital junto con la clamidia. Conforman las principales causas de ure­tritis no gonocócica y son las dos especies causales de artritis reactiva y síndrome de Reiter (35, 36).

En las pacientes con secreción vaginal a las que se les diagnosticó vaginosis bacteriana, se encontraron micoplasmas urogenitales hasta en el 77,5%, el M. hominis representó el hallazgo más frecuente (37). En un estudio, Rane VS et al encontraron que, en pacientes con uretritis no gonocócica sintomática y Piuria, el M. genitalium se encontraba hasta en el 11% de ellos; la Chlamydia (32%) constituyó la especie más frecuentemente encontrada (38).

Por otra parte, en un estudio Japonés que involucraba a 51 pacientes, 25 de ellos asintomáticos, el hallazgo por PCR de genes de 16sRNA de M. urealyticum y alto conteo de leucocitos se asoció estadísticamente (p=0,0003) (39). En pacientes con glomerulonefritis, se ha encontrado una asociación con pacientes con Piuria y micoplasmas que estadísticamente significativa (p=0,02) (40).

Los parásitos

El Trichomonas vaginalis:

Es un protozoario y agente causal no viral más frecuente de ETS. Causa alrededor de 180 millones de infecciones anuales en el mundo. Cuando el diagnóstico es necesario se puede recurrir al cultivo en caldos de Roiron y de Diamond, pruebas con una sensibilidad (98%) y especificidad (100%) altas.

Sin embargo, su limi­tante principal es el tiempo, toma entre 2 a 7 días obtener el resultado. Por ese motivo, se prefiere el examen en fresco, durante el cual se observa un protozoario flagelado móvil en muestras de exuda­do vaginal o uretral, aunque su sensibilidad (60%) es dependiente del observador. En ese contexto, el diagnóstico por PCR es el más recomendado, aunque representa un alto costo (41- 43).

Adicionalmente, la infección por esta entidad suele ser asintomática y el único indicador es la presencia de Piuria en ausencia de bacterias incluso en el cultivo. También ha sido reportada en recién nacidos sin manifestaciones genitales (44), por lo cual sigue siendo una causa frecuente de Piuria aséptica sintomática (45, 46).

La esquistosomiasis

Se estima que el Schisto­soma spp afecta aproximadamente a 230 millones de personas en el mundo (47). Las tres principales especies presentes en el ser humano son Schis­tosoma haematobium, Schistosoma mansoni, y Schistosoma japonicum.

De estos, el S. haemato­bium se encuentra en el sistema urogenital, llegando a causar fibrosis del tracto urogenital. Esto puede culminar en uropatía obstructiva, como hidroureter e hidronefrosis. Su manifestación se ha asociado con la presencia de carcinoma de células escamo­sas de la vejiga (48, 49).

Sus síntomas son: dolor suprapúbico, urgencia urinaria, disuria y hematuria. En áreas endémicas pueden llegar a confun­dirse con la menstruación de las niñas (50) o ser causante de Piuria estéril crónica (51).

Los hongos

La candida: esta levadura genera la mayoría de las infecciones micoticas nosocomiales. La infección depende de factores predisponentes como diabetes mellitus, anormalidades del tracto urinario, catéteres y neoplasias (52).

El paciente con candiduria frecuentemente es asintomático. Aunque cuando los factores del huésped permiten su infección se puede expresar con dolor en flanco y fiebre por la formación de “bolas fúngicas” que provocan uropatía obstructiva. Principalmente por las especies Candida albicans y C. tropicalis (53, 54).

La detección de Candida en un urocultivo representa como un dilema terapéutico, ya que es difícil establecer si se trata de contaminación o una invasión tisular (55). Existen reportes de pacientes con factores predisponentes en los que se obtuvo urocultivo negativo para gérmenes comunes y po­sitivo para C. albicans con más de 10000 UFC en los que la Piuria estéril era el único hallazgo (56).

Los Virus

El Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): en 1984, tuvo lugar la primera descripción de la nefropatía asociada al VIH (NAVIH), caracterizada por glomeruloesclerosis y afectación severa tubu­lointersticial. Con frecuencia ocasiona síndrome nefrótico y su ocurrencia es más común en la raza negra, donde evoluciona rápidamente a en­fermedad renal terminal (57, 58).

La presencia de Piuria en un paciente puede deberse al uso de la terapia TARGA, principalmente por inhibidores de la proteasa (59). La Piuria se ha vinculado a una etapa avanzada de la enfermedad ocasionada por la infección del VIH, estableciendo una relación significativa con un conteo de CD4+ disminuido (P= 0,04) (60).

El virus del herpes genital: el her­pes tipo 2 (HSV-2) se relaciona con la aparición de Piuria con uretritis y cistitis (61). Los métodos diagnósticos recomendados involucran la detección de antígenos por fluorescencia y la PCR, aunque el método confirmatorio más costo-efectivo sigue siendo el test de Tzanck (62).

Condiciones sistémicas

La enfermedad de Kawasaki (EK): en 1968, se practicó la primera descripción de Piuria estéril en pacientes con EK, la cual estaba presente en hasta el 34,8% de los pacientes (63). Sin embargo, algunos estudios más recientes muestran que la Piuria estéril se presenta entre el 30 y 80% de los pacientes con EK (64).

Aunque la Piuria se presenta en cualquier rango de edad, se detecta más frecuentemente en los menores de 1 año de edad y se asocia con la presencia de células monucleares (no neutrófilos) en orina (65- 67).

Constituye la principal casusa de cardiopatía adquirida en la infancia, causa enferme­dad coronaria que se presenta entre el 3 y 15% de quienes padecen EK, por lo que requiere ASA con o sin anticoagulantes a largo plazo. Esto teniendo en cuenta que estos pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis prematura y dislipidemias (68, 69).

El lupus eritematoso sistémico (LES): apro­ximadamente el 60% de los pacientes con LES presentarán compromiso renal. En muchos casos, puede ser asintomático por lo que se incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad renal terminal (70).

La presencia de Piuria está altamente asociada con la expresión de actividad renal y extrarenal de LES (71) y se halla presente en el 23% de pacientes con LES de forma aislada, de los cuales el 78% no tienen compromiso renal (72).

La medicación sistémica

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): En pacientes con enfermedades como LES y EK en quienes ya existe un compromiso renal, se añade la nefrotoxicidad inducida por AINES, utilizados para el tratamiento sintomático de estas enfermedades.

Clásicamente se ha asociado el consumo crónico de AINES con Nefritis intersticial aguda (NIA), también ocasionada por antimicrobianos, cuyo cuadro clínico es similar a la de éstos, cursando con hematuria, piuria estéril y dolor en flanco por distensión de la cápsula renal (73); la piuria estéril en pacientes con NIA inducida por AINES se puede presentar hasta en el 82% (74).

Otras causas

Anormalidades estructurales son causas de piuria estéril, como reflujo vesicoureteral e hidronefrosis, principalmente en niños; riñón po­liquístico y urolitiasis más frecuentes en adultos (75).

El embarazo es una condición en la que la presencia piuria estéril puede significar un factor de confusión, el cual no implican necesariamente infección del tracto urinario ni una condición es­tructural del tracto urogenital (76), es así que su presencia no se correlaciona con un urocultivo positivo (77).

Conclusiones

La Piuria estéril se asocia con causas infeccio­sas y no infecciosas, así como con enfermedades locales y sistémicas que la convierten en un real desafío diagnóstico para el clínico, quien debe elaborar, en primera instancia, una adecuada his­toria clínica y un prolijo examen físico para poder determinar un correcto estudio de la misma y su causa, de forma que pueda asignar un adecuado tratamiento.

Sin embargo, en muchas ocasiones su causa no se puede identificar, en esta situación el manejo multidisciplinario y referencia a un cen­tro de mayor complejidad resultará en un mejor pronóstico para el paciente.

Conflictos de interés

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por el autor.

Agradecimientos

El autor expresa su agradecimiento por la co­laboración brindada por la Universidad del Cauca. Dedica este artículo al señor Tomás Omar Zamo­ra por su gran motivación a los estudiantes para aprender acerca de las enfermedades infecciosas.

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fabriciolasso@gmail.com

Autor

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1 Fabricio Andrés Lasso Andrade. MD (Interno). Universidad del Cauca. Facultad Ciencias de la Salud.