Causas de Piuria estéril

Causas bacterianas

La tuberculosis urogenital: la tuberculosis cons­tituye una infección cosmopolita. Se estima que afecta a cerca de un 30% de la población mundial (1,7 billones de personas), quienes son portadoras del bacilo Mycobacterium tuberculosis (9). Se ha determinado que aqueja a dos hombres por cada mujer sin discriminación por rangos de edad, aun­que en los niños es menos frecuente. La forma extrapulmonar sucede en el 10% de los casos, sin ningún tipo de inmunocompromiso. En pacientes con VIH, neoplasias y malnutrición, representa cerca del 50% (10, 11) de casos. La tuberculosis urogenital es la segunda forma de tuberculosis extra pulmonar, ocurre hasta en el 20% de los casos con tuberculosis pulmonar (12- 14).

Una vez se inhala a través de microgotas, el bacilo se autolimita con la formación del granuloma primario. Sólo el 5% de las personas desarrollan la enfermedad 18 meses después de la infección inicial. Durante el periodo de infección inicial, ocu­rre la bacilemia lo que permite la colonización del parénquima renal, originalmente bilateral y cortical, glomerular y pericapilar (15, 16). A través de la baciluria, se extiende a los uréteres y a la vejiga, ocasionando la aparición de fibrosis y la dismi­nución de la compliance de ambos órganos. Eso favorece la aparición del reflujo vesiculoureteral que puede devenir en falla renal crónica, siendo ésta, muchas veces, la primera manifestación de la infección (17, 18).

La detección de compromiso uretral es rara, representa sólo del 4,5% de casos de la tubercu­losis urogenital y nunca ocurre de forma aislada. Por el contrario, la manifestación como uretritis y prostatitis tuberculosa es más frecuente (19). Sin embargo, la presentación de uretritis en la mujer se considera mucho más rara, en ellas, suele ocurrir más frecuentemente el compromiso de las tubas uterinas (principalmente a nivel ampular) y en los ovarios, vinculado al contacto sexual con un hombre con tuberculosis en el pene o en la uretra (20, 21).

Los síntomas más comunes reportados son: dolor en flancos, nocturia, urgencia urinaria, disuria y polaquiuria. Esta se tiene lugar debido a la dismi­ nución de la capacidad de reservorio menor a 100 mL, relacionada con la contractura de la vejiga que Figueiredo et al reportaron en el 8,9% de los pacien­tes con tuberculosis urogenital. Durante el examen físico, los hallazgos más frecuentes encontrados fueron fiebre, hipersensibilidad en flancos, pérdida de peso y anormalidad escrotal. En el uroanálisis, los hallazgos más frecuentes son hematuria, orina ácida y Piuria aséptica, con 79,7%, 75,9% y el 67,1%, de registros respectivamente (22- 24).

El diagnóstico de la tuberculosis urogenital se establece mediante la demostración de la presencia del bacilo Mycobacterium tuberculosis en la orina. Debido a la baciluria esporádica, se necesitan de tres a seis muestras de orina tomadas en las horas de la mañana para obtener la visualización del bacilo en el cultivo, con medio Löwenstein Jensen, el cual sigue siendo el gold estándar, pero las 8 semanas que puede durar su obtención, representan una gran dificultad. La visualización del bacilo por medio de la tinción de Ziehl Neelsen tiene una especificidad del 96,7%, pero una sensibilidad del 42,1- 52,1%. Por esto, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con la que se obtiene un resultado entre 24 a 48 horas, representa una herramienta diagnóstica muy útil, pues presenta una sensibilidad del 87- 100% y una especificidad del 93- 98% (25- 29). Las enfermedades de transmisión sexual (ETS): estas enfermedades constituyen un grupo de síndromes clínicos e infecciosos transmitidos por vía sexual. Actualmente, se consideran un problema de salud pública. Se estima que 499 millones de ETS se diagnosticaron en 2008 en el mundo y los princi­pales agentes infecciosos identificados fueron la Chlamydia trachomatis, la Neisseria gonorrhoaea, la Treponema pallidum y la Trichomonas vaginalis (30).

La Neisseria gonorrhoaea y la Chlamydia tra­chomatis: generalmente, se distinguen como son infecciones asintomáticas, pero pueden ocasionar complicaciones como enfermedad pélvica inflamatoria en mujeres; epididimitis y prostatitis en el hombre (31). Clásicamente se han descrito como una causa de Piuria estéril (32). Aunque el gold estándar para la confirmación diagnóstica de estas entidades sigue siendo el cultivo (Thayer Martin, Agar chocolate y NYC para el gonococo; cultivo en células McCoy para clamidia), en la práctica clínica, el tiempo es un factor vital para el suministro de un tratamiento rápido y oportuno. Por ello, se encuentran disponibles test de ácidos nucleicos para la detección de N. gono­rrhoeae y Chlamydia trachomatis (33). En hombres asintomáticos, se ha demostrado que la presencia de esterasa leucocitaria exhibe una sensibilidad entre el 66,7% y el 60% para el diagnóstico de gonorrea y clamidia, de manera que se considera una prueba de tamiz útil en casos de sospecha de infección por estas entidades (34).

Los micoplasmas urogenitales: el Mycoplas­ma hominis, Ureaplasma parvum y el Ureaplasma urealyticum son las especies de Mycoplasma que más se aíslan en el tracto urogenital junto con la clamidia. Conforman las principales causas de ure­tritis no gonocócica y son las dos especies causales de artritis reactiva y síndrome de Reiter (35, 36). En las pacientes con secreción vaginal a las que se les diagnosticó vaginosis bacteriana, se encontraron micoplasmas urogenitales hasta en el 77,5%, el M. hominis representó el hallazgo más frecuente (37). En un estudio, Rane VS et al encontraron que, en pacientes con uretritis no gonocócica sintomática y Piuria, el M. genitalium se encontraba hasta en el 11% de ellos; la Chlamydia (32%) constituyó la especie más frecuentemente encontrada (38). Por otra parte, en un estudio Japonés que involucraba a 51 pacientes, 25 de ellos asintomáticos, el hallazgo por PCR de genes de 16sRNA de M. urealyticum y alto conteo de leucocitos se asoció estadísticamente (p=0,0003) (39). En pacientes con glomerulonefritis, se ha encontrado una asociación con pacientes con Piuria y micoplasmas que estadísticamente significativa (p=0,02) (40).

Los parásitos

El Trichomonas vaginalis: es un protozoario y agente causal no viral más frecuente de ETS. Causa alrededor de 180 millones de infecciones anuales en el mundo. Cuando el diagnóstico es necesario se puede recurrir al cultivo en caldos de Roiron y de Diamond, pruebas con una sensibilidad (98%) y especificidad (100%) altas. Sin embargo, su limi­tante principal es el tiempo, toma entre 2 a 7 días obtener el resultado. Por ese motivo, se prefiere el examen en fresco, durante el cual se observa un protozoario flagelado móvil en muestras de exuda­do vaginal o uretral, aunque su sensibilidad (60%) es dependiente del observador. En ese contexto, el diagnóstico por PCR es el más recomendado, aunque representa un alto costo (41- 43).

Adicionalmente, la infección por esta entidad suele ser asintomática y el único indicador es la presencia de Piuria en ausencia de bacterias incluso en el cultivo. También ha sido reportada en recién nacidos sin manifestaciones genitales (44), por lo cual sigue siendo una causa frecuente de Piuria aséptica sintomática (45, 46).

La esquistosomiasis: se estima que el Schisto­soma spp afecta aproximadamente a 230 millones de personas en el mundo (47). Las tres principales especies presentes en el ser humano son Schis­tosoma haematobium, Schistosoma mansoni, y Schistosoma japonicum. De estos, el S. haemato­bium se encuentra en el sistema urogenital, llegando a causar fibrosis del tracto urogenital que puede culminar en uropatía obstructiva, como hidroureter e hidronefrosis. Su manifestación se ha asociado con la presencia de carcinoma de células escamo­sas de la vejiga (48, 49) y sus síntomas son: dolor suprapúbico, urgencia urinaria, disuria y hematuria, que en áreas endémicas pueden llegar a confun­dirse con la menstruación de las niñas (50) o ser causante de Piuria estéril crónica (51).

Los hongos

La candida: esta levadura genera la mayoría de las infecciones micoticas nosocomiales. La infección depende de factores predisponentes como diabetes mellitus, anormalidades del tracto urinario, catéteres y neoplasias (52). El paciente con candiduria frecuentemente es asintomático, aunque cuando los factores del huésped permiten su infección se puede expresar con dolor en flanco y fiebre por la formación de “bolas fúngicas” que provocan uropatía obstructiva, principalmente por las especies Candida albicans y C. tropicalis (53, 54).

La detección de Candida en un urocultivo representa como un dilema terapéutico, ya que es difícil establecer si se trata de contaminación o una invasión tisular (55). Existen reportes de pacientes con factores predisponentes en los que se obtuvo urocultivo negativo para gérmenes comunes y po­sitivo para C. albicans con más de 10000 UFC en los que la Piuria estéril era el único hallazgo (56).

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