Tumores del Cardias

La resección de la región distal del esófago y de la porción proximal del estómago, la esofagogastrectomía, es la operación de escogencia. El abordaje por vía torácica mediante la resección de la octava o novena costilla representa una vía de acceso óptima (46, 49-52). La incisión toracoabdominal resulta en inestabilidad del tórax con mayor incidencia de problemas pulmonares postoperatorios, pero también es una vía de acceso adecuada.

La vía torácica provee una excelente exposición y permite el manejo fácil del estómago y del bazo. Por ello, y porque se acompaña de baja morbilidad, es el acceso preferido por el autor.

La esofagogastrectomía con restitución de la continuidad intestinal por esofagogastrostomía no requiere piloroplastia, y por el contrario, se considera inconveniente destruir el esfínter pilórico, del cual depende que no haya reflejo alcalino al estómago residual. No se han observado problemas de evacuación del estómago residual cuando se deja intacto el esfínter pilórico. Esta posición es compartida por otros autores de Colombia (53,74).

Papel de La Gastrectomia Total

El papel de la gastrectomía total en el manejo del cáncer gástrico ha sido motivo de vigorosa controversia a través de los años y, como en el caso de casi todas las neoplasias malignas, la controversia es motivada por el ingenuo esfuerzo del cirujano por controlar, con un criterio meramente anatómico, el progreso de una enfermedad cuya biología y patogenia son aún desconocidas. Los resultados son frustrantes y el cirujano adquiere un mayor escepticismo frente a la utilidad de extirpaciones radicales y “heroicas” incapaces de controlar la enfermedad en la mayoría de los pacientes, las cuales, por lo demás. se caracterizan por una mortalidad considerable y por no despreciables ratas de incapacidad funcional postoperatoria.

La inclusión de amplias zonas de tejido sano, de estructuras anatómicas vecinas, tales como los epiplones. el bazo y el páncreas y la resección de los ganglios de drenaje regional determinaron en una época el concepto de la cirugía radical de la gastrectomía total extensa (62) que estuvo en boga por muchos años. Hoy este procedimiento. al igual que la mastectomía radical para cáncer mamario. O la tíroídectomía total con disección radical de cuello para cáncer tiroideo. es utilizado con decreciente frecuencia y sólo bajo indicaciones muy precisas, determinadas casi exclusivamente por el tamaño del tumor que obligan a la gastrectomía total para lograr su extirpación completa.

La evolución de la gastrectomía total fue revisada por Rush y Ravitch, de Johns Hopkíns, en un conocido artículo en 1982 (8). La gastrectomía total fue realizada por primera vez por C. Schlatter, un cirujano asistente de 33 años de la Clínica de la Universidad de Zurich en la paciente Anna Landis, de 56 años (8), en 1897 (1-4), 18 años después de que Teodoro Billroth informara la primera resección parcial de estómago, uno de los más espectaculares avances de la cirugía, en 1881 (5).

En los años siguientes se informó la gastrectomía total en varios países, pero con elevadas cifras de mortalidad: 53.4% en los casos de Finney y Riennon en 1929 (9). Esto y los pobres resultados de curación limitaron su uso hasta la década de 1940, época en que estaban en plena utilización importantes avances en el manejo pre y postoperatorio, tales como mejores técnicas de anestesia, líquidos parenterales, antibióticos y transfusiones. En 1947 William P. Longmire informó la famosa serie de 20 casos de gastrectomía total realizados en Baltimore en 1944 y 1945, con una mortalidad operatoria de 10%, Y un estado nutricional controlable en los supervivientes: “Así como la mastectomía radical y la resección abdominoperineal del recto son los procedimientos preferidos en el tratamiento de las lesiones malignas del seno y del recto respectivamente, la gastrectomía total, creo yo, debe ser el procedimiento de escogencia en muchos casos de tumores gástricos malignos que en la época presente son tratados rutinaria mente con resección subtotal” (6).

Las tasas de mortalidad se habían reducido, y por entonces eran informadas en 100/0 o menos (7, 12, 14). Las bajas tasas de 2.8%, de Nakayama (19) no han podido ser logradas por otros autores. Frank H. Lahey en los años 1940 y 1950 preconizó rigurosamente la gastrectomía total (10-11) aún para casos tempranos (12) y en 1950 hizo un pronunciamiento en un editorial de Surgery, Gynecology and Obstetrics que originó una activa controversia: “Tan ingrato es el estado presente de la cirugía del cáncer del estómago que los pacientes que sean sometidos a este enfoque radical no tienen nada que perder y todo que ganar” (13).

Pero este planteamiento sobre la utilización rutinaria de la gastrectomía total en todo caso de carcinoma gástrico no fue universalmente aceptado (15, 16). En 1955 en la monumental obra de Shackelford se estableció que la gastrectomía total solo debe ser realizada en aquellos casos en los cuales el tumor no puede ser extirpado en otra forma (21). Y fue precisamente en las dos grandes instituciones norteamericanas en las cuales se preconizó con todo vigor la gastrectomía total, Johns Hopkins (W. P. Longmire) y la Clínica Lahey (F. H. Lahey), donde se planteó luego una conducta más racional. En 1960 se publicó una revisión de la experiencia de años atrás en Johns Hopkins, la cual demostró una supervivencia de 10% en casos de cáncer gástrico tratados con gastrectomía total, frente a una de 25% en aquellos casos previamente tratados con gastrectomía parcial. Además, la mortalidad operatoria fue notoriamente superior con la gastrectomía total (17). En 1957 Marshall, de la Clínica Lahey (18) reconoció, al igual que los autores de Johns Hopkins y otros, que la gastrectomía total debe ser utilizada solamente en aquellos casos en que el tamaño del tumor hace necesario resecar la totalidad del estómago para lograr su extirpación (16, 17). En 1967 la Clínica Lahey informó una decreciente utilización de la gastrectomía total en vista de la alta mortalidad (9%), los pobres resultados y las complicaciones (20).

Hoy la gastrectomía total es realizada sólo en casos apropiados, aquellos en que en otra forma no se lograría extirpar todo el tumor y nunca como rutina en todo caso de cáncer de estómago o con carácter paliativo, debido a su elevada mortalidad y a los efectos nocivos relacionados con deficiencia nutricional, esofagitis alcalina, pérdida de peso, “dumping” y dificultad postprandial que la acompañan (6).

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