Tratamiento Quirúrgico del Cáncer Gástrico: Una Visión Actualizada

Por: JOSE FELIX PATIÑO, MD, FACS*

Colombia es un país, junto con el Japón, Finlandia, Chile y otros, de elevada incidencia de cáncer de estómago. Y en Colombia, como en otros países, los avances en la cirugía no parecen haber logrado una mayor supervivencia en los pacientes operados.

La supervivencia en el cáncer gástrico, como en otros procesos neoplásicos malignos, depende realmente de las características biológicas del tumor, de la resistencia del paciente y de variados factores no bien definidos, más que de la habilidad del cirujano, del tipo de intervención quirúrgica empleada o, aún, del diagnóstico precoz. Sin embargo, en la época actual sólo la resección quirúrgica parece ofrecer, en algunos casos tempranos, una esperanza de curación.

Por muchos años, como se expone más adelante, se preconizó la conveniencia de realizar operaciones extensas, gastrectomías totales radicales, en todo paciente con cáncer de estómago, en un esfuerzo por lograr una mayor rata de “curación” que la obtenida en pacientes sometidos principalmente a gastrectomía parcial, de alrededor de 22% (15). Se argumentó que muchos pacientes morían con cáncer en el muñón gástrico, o con metástasis extensas, presumiblemente a partir de tumor residual. Sin embargo, hoy sabemos que a la autopsia aproximadamente el 50% de los casos exhibe metástasis en ausencia de cáncer en la porción residual de estómago (15). Parece entonces evidente que en la mayoría de los pacientes se opera una manifestación local, el tumor en el estómago, de una enfermedad que es ya sistémica en su distribución.

En la medida que se esclarecen algunos aspectos de la evolución biológica del cáncer gástrico, aumenta el escepticismo sobre la efectividad de la extirpación quirúrgica radical como método de curación. En otros tumores humanos se ha podido establecer, en algunos estudios que generalmente son motivo de controversia, que un paciente que presenta un carcinoma indefectiblemente va a morir de este carcinoma, y que la mayor o menor supervivencia después de la operación no depende del tipo de cirugía, sino más bien de las características biológicas del cáncer y del organismo que lo alberga. Tal es el caso del cáncer de seno, a juzgar por los interesantes estudios de C. B. Mueller, los cuales demuestran que la rata de mortalidad se ha mantenido constante a través del tiempo a pesar de cualquier esfuerzo terapéutico, y que es una función de la edad y del estado del tumor en el momento del diagnóstico, más que del tipo de tratamiento  (22, 23). Las curvas de mortalidad demuestran que entre el tercer año y el décimo año se mantiene una declinación constante en la mortalidad de a 1.513 casos de cáncer de seno que constituyeron el primer grupo de estudio de Mueller y asociados (22).

El estado del cáncer gástrico en el momento de la operación determina el resultado de la misma. Los casos de supervivencia de más de 10 años se observan, como es de esperarse, en aquellos pacientes con tumores incipientes, localizado y que no han invadido los ganglios linfáticos regionales. La simple presencia de ganglios linfáticos afectados en el momento de la resección quirúrgica constituye un importante factor determinante del pronóstico. La tabla siguiente ilustra, en la experiencia con 687 casos en la Clínica Lahey (20), esta situación que ha sido observada en todas las series de tratamiento quirúrgico del cáncer de estómago.

Casos de carcinoma de seno

Supervivencia en relación al estado de los ganglios linfáticos

Muy pocos pacientes con estados avanzados de extensión local, regional o distal, pueden ser curados mediante cirugía, y la cirugía extirpativa, en la mayoría de estos pacientes, parece que apenas logra modificar la rata de mortalídad en el sentido de modificar la pendiente de la curva y, por lo tanto, prolongar la supervivencia. Pero al tinal, la mayoría de los pacientes mueren de su cáncer, a menos que se interponga otra condición letal como un infarto del miocardio o un accidente cerebrovascular.  Esto sería una situación similar a la descrita por Mueller para el cáncer de seno (22, 23). El crecimiento de un tumor, medido en tiempos de doblaje de su volumen (28, 29), ha señalado que muchos de los cánceres pueden tomar varios años para hacerse clínicamente aparentes (24). Por lo tanto, en el caso de las neoplasias gástricas, un buen número de las halladas en el momento de la operación ya tienen probablemente varios años de evolución asintomática. Es decir, que un paciente con cáncer del estómago tiene asegurada una supervivencia que depende de factores no explicados por el conocimiento actual, los cuales se agrupan bajo la denominación de “relación tumor/ paciente”. Aún casos de extensión masiva de un tumor juzgado inoperable pueden exhibir una prolongada supervivencia con o sin tratamiento, tal como el famoso paciente de la Clínica Mayo que sobrevivió 12 años sin tratamiento (25).

Teóricamente un tumor incipiente, “in situ”, que no ha invadido los linfáticos sanguíneos, es susceptible de curación mediante su extirpación completa. Y sin embargo, tal extirpación en nada modifica los mecanismos que indujeron la aparición del tumor en primer lugar.

Al enfocar el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico el cirujano debe tener en cuenta todas estas consideraciones, y medir el riesgo real de morbilidad y mortalidad, así como el grado de potencial disfunción o incapacidad postoperatoria, antes de decidir sobre el tipo de resección que va a acometer.

El estómago presenta algunas características anatómicas que impiden que la resección quirúrgica pueda ser realizada tan satisfactoriamente como en otros órganos. Entre éstas se halla la compleja distribución de sus vasos y ganglios linfáticos, precisamente una de las que llevó a La ley a preconizar tan vehementemente la gastrectomía total. La figura anterior fue utilizada para ilustrar este punto, en su controvertido editorial de 1950 (20).

Gastrectomia subtotal alta

Drenaje linfático en carcinoma de estómago

Sin embargo, esta situación anatómica se aplica a casi todo el resto de los órganos del cuerpo y puede también servir como argumento para denunciar la futilidad de las resecciones masivas en la enfermedad neoplásica, la cual frecuentemente ya es un proceso difundido cuando se hace sintomático, o sea cuando se presenta al cirujano.


Jefe. Departamento de Cirugía, Centro Médico de los Andes, Bogotá Ex-Jefe. Departamento de Cirugía, Hospital General Universitario de La Samaritana. Bogotá. Académico de Número

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